食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點

全身的器官都有可能影響性功能,且其表現在心理上與大腦息息相關,因此在治療時需要考慮到患者的背景,心理及身體機能狀態。

性器官的解剖

陰莖本身包含兩根陰莖海綿體(corpus cavernosa)與一個尿道海綿體(corpus spongiosum)海綿體,前者附著於骨盆骨有固定的作用,後者容納尿道進入生殖橫膈,兩者外包著緊密的白膜(tunica albuginea)內層為環狀走向,外層為縱向,使得陰莖在平時柔軟有彈性,但充血後又可以堅挺不拔。白膜到尿道海綿體時是比較薄的,到龜頭的地方更沒有包覆。

陰莖.png

圖片來源:http://www.phallosan-forte-review.com/wp-content/uploads/2014/10/

圖片來源:https://anatomytopics.wordpress.com/2009/01/07/37-the-anatomy-histology-and-development-of-the-penis/

陰莖動脈來源為內陰動脈(internal pudendal artery),分支為:caverneousal artery, dorsal artery及bulbourethral artery,前者為最主要進入海綿體的充血來源。靜脈方面則為兩個途徑回流:deep dorsal vein與cavernosal vein。因為類似心臟血管系統的一部分高血脂,抽菸等皆為危險因子,很有可能影響性功能,另外骨盆腔中器官發生感染或是惡性腫瘤手術,也可能引起永久或暫時性的勃起障礙。

動靜脈.png

圖片來源:http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=9&cat2=44&cat3=0&cat4=11&stype=n

圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwjHy6Wg4vHXAhUKFpQKHTpeB40QjxwIAw&url=http%3A%2F%2Fwww.jelendemofest.org%2Fcold-fx-erectile-dysfunction%2Ferectile-corpora.php&psig=AOvVaw0X6aRK7YW5HEPI2Sd_GGh_&ust=1512525177835772

正常的性功能

(可參考:從行房到受精一文

牽涉到神經生理學包括三個路徑:

神經路徑.png

勃起的形式也有三種:

  • Psychogenic erection:由性幻想,視覺,嗅覺經由中樞所引起的。
  • Reflexogenic erection:經由觸摸外生殖器所引起的。
  • Nocturnal erection:中樞控制的夜間勃起,正常人睡眠中會有四到五次,可做為心因性的診斷根據。

平滑肌內部因為神經末端釋放出NO進入細胞,增加guanylate cyclase的活性使GTP轉變為cGMP使鈣離子由細胞內部排除,引起肌肉放鬆達到勃起。

什麼是勃起功能異常?

  • 勃起功能異常(Erectile dysfunction),無法達到或維持適當的勃起狀態以達到滿意的性行為。
  • 早洩(Premature ejaculation, PE),指的是陰道內射精完成時間(Intravaginal ejaculatory latency time,IELT)變短,90%的病人會在一分鐘之內,腦部管理射精的神經傳導物質為血清素(Seroronin),使用SSRI藥物可以延長時間。其他也可以藉由多層保險套以降低敏感度,或是性交前先手淫射精,可延長二度時間。
  • 逆行性射精(Retrograde ejaculation)精液逆行通過膀胱頸進入膀胱而導致的完全性或部分性射精,可能與糖尿病引起的神經病變,或是前列腺切除術,或是a-blocker有關。

如何評估?

評估勃起功能的問診用以判斷是否有持續性的問題存在,或是為藥物或酒精等造成的短暫性障礙。

病史詢問會包括:

  • 一般病史:糖尿病,三高,是否曾動過骨盆腔的手術(高血壓佔此類患者41.6%,高血脂佔此類患者42.4%,周邊血管疾病,糖尿病則佔20.2%,粥狀動脈硬化,缺血性心臟病,憂鬱症佔11.1%,這些都與此疾病相關)甚至是工作職業等。
  • 性生活史:發生多久?頻率?有性刺激的狀況下堅硬的程度?晨勃?性致如何?與性伴侶的關係?是否是過其他成藥或方法?
  • 藥物服用史:可能影響的藥物如下:ACEI, Antidepreesant, Antifugals, Antiulcer, Beta-blocker, Diuretic, Anti-epileptic,攝護腺藥物, 抗腫瘤藥物等。

理學檢查則包括:外觀體型毛髮分布(像是男性女乳),陰莖外型是否有硬塊或纖維化,包皮是否有包莖結痂,睪丸大小,陰囊水腫,精索靜脈曲張,副睪與輸精管情況,血壓,周邊脈搏(若下肢或是股脈搏缺乏可能與動脈阻塞有關),腹部檢查是否有肝脾腫大(可能與肝硬化等病相關),肛門指診則可排除是否有攝護腺疾病,同時擠壓龜頭看肛門括約肌收縮狀況檢查是否有bulbocavernousus reflex。

實驗室檢查包括:尿液檢查,內分泌檢查(看是否有睪固酮過低的情況),並且藉由LH來判斷是原發性或是續發性,也可以看是否有高泌乳激素的情況,甲狀腺功能異常的情況。

  • 陰莖海綿體藥物注射檢查:一般注射PGE1藥物血管正常者約莫在10-15分鐘後勃起,另外可以搭配都普勒超音波檢查測量動脈的管徑,流速,舒張期的壓力,是否有硬塊。
  • 夜間陰莖試驗:正常男性在每天睡眠時間會有4-6次持續20分鐘的勃起發生在快速動眼期,可區分心因性或是器質性。

問卷評估:

  • 勃起硬度指數(erectile hardness score, EHS):也就是依硬度分為: 1 分(陰莖有膨脹, 但無硬度),2 分(有硬度, 但還未達可插入陰道之硬度),3 分(達可插入之硬度,但並不是完全堅硬),4 分(達完全堅硬的程度)四個等級。為方便與受試者溝通,還分別用大家熟悉的水果來譬喻,分別以蒟蒻(1 分),去皮香蕉(2 分),帶皮香蕉(3 分),小黃瓜(4 分)為代表。4分屬於正常,3 分及 3 分以下都屬勃起功能有問題。
  • 國際勃起功能指標:您對自己整體性交行為滿意嗎?您嚐試性交時,陰莖勃起的堅硬度可以讓您順利進入女性陰道嗎?性交中,未射精前您可以維持陰莖的堅硬度嗎?從性交開始到結束,您覺得維持陰莖勃起很困難嗎?您對自己整體性交行為滿意嗎?每個問題回答為1-5分當總分低於21分時,可能已有勃起功能障礙的困擾來這裡試試看:http://sdact.tand.org.tw/test/index.asp

如何診斷?

器質性的常為漸進式發生,突發性的與心因性較有關係尤其容易在換新伴侶或是服用新藥時發生,另外若與心因性相關可能在入陰道前突然軟化,因此何時能完全勃起在判斷時非常重要,若有晨勃且自慰時無問題也可能與心因性相關。勃起時若有彎曲變形或是遠端軟弱的問題,可能與peyronie’s disease相關一般彎曲角度在30-45度才會影響。陰莖外傷在外觀上可能顯示瘀青瘀傷或是立即性的軟化。

西醫如何治療?

目前第一線為口服PDE5抑制劑,第二線為自我注射或尿道塞劑,第三線則為人工陰莖或是血管手術。

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圖片來源:彰基藥訊

 

Reference:

1.     臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版

2.     男性學醫學會

3.     臺大醫院男性性功能的藥物治療

http://epaper.ntuh.gov.tw/health/201511/project_3.html

4.     男性性功能障礙新的藥物治療方式-長期使用第五型磷酸二酯酶抑制劑 陳進明 ; 侯鎮邦 ;臺灣醫界 57卷11期 ( 2014/11) , 19-22

5.     男性性功能障礙初探 陳進明 ; 侯鎮邦 ;臺灣醫界 57卷4期 ( 2014/04) , 27-30