腸道塞車好糾結—談老人便祕(上)西醫觀點

西醫觀點。

此篇文章內容為107/02/10 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

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(感謝護理師明玉姐姐的攝影)

根據統計,便秘是老人常見的困擾,發生率隨年齡增加而增加,65歲以上男性將近25%女性則將近35%,40%的住院老人會有,更高達70-80%的長照機構有老人有此症狀,比例相當的高。新年到,大魚大肉導致的腸道問題常常讓大家好煩惱,今天我們就來讓大家了解便秘~對抗便秘!

認識大腸

在進入便秘主題之前,想讓各位先認識一下大腸的結構,生理,了解非藥物治療與藥物治療作用的方式。

大腸解頗.png

圖一 大腸位置

長度與功能

大腸全長約150公分,拉長後大概只比我高一點點,主要功能在前半與後半有所不同,前者吸收自小腸運送來的食糜的水份及電解質;後者則儲存糞便。

 分泌作用與腸道菌叢

大腸沒有絨毛,但表面分佈許多腺體,分泌黏液及鹼性的碳酸根離子,不僅能能夠保護大腸腸壁,並且讓糞便更結實、緊密,而鹼性離子的分泌能抑制腸內菌的過度增長,以免傷及腸壁。大腸中有許多桿菌,可消化一些纖維素或是製造有益於人體的維生素,如維生素K、B12、B1、B2也同時會製造出氣體,如甲皖,二氧化碳,及氫氣,經由放屁做排放。

如何作用排便

小腸進入大腸液體狀的食糜每天約有1500ml,到最後糞便排出時只剩下80ml到150ml,如何進行呢?

食糜自小腸入大腸後,經結腸袋運動,由升結腸花8-15小時到達橫結腸,此時糞便已呈現粥狀或半固體狀。隨後由橫結腸進行團塊推進運動,當糞便到達乙狀結腸時,刺激腸壁張力受器,再由中樞刺激直腸平滑肌收縮。當食糜進入胃後,胃壁受膨脹,刺激副交感神經引發團塊運動,尤其早餐後稱為胃結腸反射;另外食物攝入後約半個小時會進入十二指腸,腸壁膨脹也會引發十二指腸結腸反射

最後當糞便推入直腸,直腸壁擴張(壓力50~55 mmHg)便會刺激排便中樞(薦神經 S2~S4) ,肛門括約肌鬆弛引起便意,腹肌收縮增加腹壓以利糞便排出

便秘的定義?

指排便頻率的減少(一週少於三次),或糞便性質的改變(變硬、變乾、不易解乾淨)。因此我們一同來觀察糞便的性狀,下圖是常見用來使用判斷牌便性狀的bristol score。

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圖二 bristol score 圖片來源:https://goo.gl/TkjZb4

如何叫慢性便秘?

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圖四 慢性便秘的定義 圖片來源:家庭醫學會

老化與便秘?

年紀增加腸道內源性鴉片受體(endogenous opiate receptor)結合之內啡(beta- endorphine)濃度較高減緩腸蠕動和增加肛門張力。

除此之外便秘還可能跟慢性疾病,多發性疾病、缺乏活動力和多重用藥等因素,使大腸傳輸時間會更加延長;另外行動不便或肌肉關節疾病,無法正常蹲坐馬桶,而導致,或是住在長期照護機構,如廁場所缺乏隱私、不清潔或未能在有便意時能即時如廁也會導致。

與便秘相關的情況.png

圖五 影響便秘的綜合因子 圖片來源:老人便秘的評估與處置  黃建勳  蘇奕彰  洪壽宏  邱泰源  曾慶孝  台灣老誌 第 4 卷第 1 期

長期便秘會導致甚麼後果?

用力解便可能會導致肛裂、痔瘡、脫垂、肛門疼痛、出血,也可能發生心血管問題、暈厥,腸阻塞、大腸潰瘍、小便滯留、泌尿道感染,也可能因糞便自堵塞處邊緣溢流出來,反而造成失禁或腹瀉的現象。

便秘的評估

需要排除腫瘤的情況,新發生或惡化的便秘、血便、體重下降、發燒、噁心嘔吐、有大腸癌或發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease)的家族病史等,需要請病人安排大腸鏡檢做檢查,另外也要詳細詢問飲食情況、目前疾病史、目前用藥、過去疾病 (例如憂鬱症或缺鐵性貧血)、旅遊史及家族病史等。如果可以請病人做飲食與飲水記錄紀錄進食內容、時間及飲水量等,排便日誌之內容宜包括解便次數、解便量、軟硬度及糞便顏色等。

老人便秘的分類

依機轉可分成三類,三類可以同時存在:

  1. 傳輸緩慢型便秘(Slow-transit constipation):與大腸平滑肌和支配神經失調相關造成腸道收縮次數減少與不協調,傳輸時間增加使糞便水分重新吸收增加,患者常抱怨便意少;解便頻率降低;糞便顆粒小硬,可能會有腹脹腹痛或腹部不舒服等。
  2. 失調型便秘(Dys-synergic constipation):與骨盆底部和肛門括約肌的功能異常;會陰部下降;脫垂;肛門直腸的結構異常相關,可能造成糞便滯留於肛門不易排出,可能合併有性功能或是排尿功能障礙。
  3. 傳輸正常型便秘(Normal-transit constipation):與較多社會心理壓力相關,腸道傳輸速率正常;頻率也可能正常,自覺解便困難或解硬便,常有腹脹、腹痛等不適。

便秘的處理方式

可分成非藥物治療藥物治療兩類。

  • 非藥物治療:增加水分的攝取(每天喝 1,500-2,000 毫升)但心腎功能疾病或夜尿病人要小心;改善運動量但仍要依據不同病人做不同強度的配置;提高飲食中的纖維素與改善食物種類或增加食慾,老人可能因為牙齒不好食物的選擇與咀嚼的方式改變;教導骨盆底部的運動;養成好的排便習慣,與排便反射相輔相成;改善如厠的環境,過髒的如廁環境有時會造成心理壓力或是憋著不上的可能,適時運用肛門刺激(digital stimulation)的技巧,腹部按摩等方式。
  • 藥物治療:
  1. 容積性藥物:藉由吸水膨脹,刺激腸蠕動而排便。但藥效緩慢,可能導致腹脹和排氣現象。
  2. 滲透壓性藥物:利用滲透壓作用將水分拉回腸道。缺點是可能導致腹痛,且在 腎衰竭病患不宜使用。ㄖㄨㄥ
  3. 刺激性瀉藥:可以直接刺激平滑肌與腸道神經叢減少影響水分重吸收吸收並刺激腸蠕動,可能會發生腸絞痛或嚴重腹瀉等副作用,故不建議長期使用。

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圖六 藥物的治療 圖片來源:家庭醫學會

Reference:

  1. 中國醫藥大學附設醫院內科部消化系工作手冊
  2. 老人便秘 家庭醫學會
  3. 腸躁症的診斷與治療 家庭醫學會
  4. 老人便秘的評估與處置 黃建勳 蘇奕彰  洪壽宏  邱泰源  曾慶孝  台灣老誌 第 4 卷第 1 期