受精過程與早期胚胎發育

讓我們繼續從精子談到卵子,從雌雄兩性配子結合來看新生命的產生。

(可參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育兩篇文章)

受精(Fertilization)

我們分成精子與卵子兩大部分來看,兩者常會在輸卵管壺腹部(Fallopian tube ampulla相遇。

精子部分

  1. 副睪成熟:使精子具有活動力。
  2. 使活動化(Capacitation): 當精子穿過子宮頸黏液時會把精子表面的附著的物質剝掉,使精子新陳代謝增加,保持活潑,細胞膜的磷脂質與膽固醇成分改變。
  3. 活化(Hyperactivation):從靜止不動到活潑運動的狀態,因使活動化將精子細胞膜外移除,精子尾部的受體因暴露活化了G protein與蛋白激酶protein kinase,活化鈣離子通道,鈣離子流入細胞內刺激一系列反應,使精子尾部更有利,呈抽鞭式,頭部則依循著八字形前進。
  4. 頂體反應(Acrosome Reaction):頂體內含有多種強力水解酶,可以幫助精子穿過卵丘基質,反應發生時精子頭部外頂體和細胞膜發生多點癒合,釋放出頂體酶,與卵上透明帶上的ZP3結合引發頂體反應。
  5. 精卵結合:穿過透明帶後,精子頭部首先與卵細胞膜結合,接著整個精子融合,進入卵細胞質內。

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圖一圖二 精子受精過程 圖片來源:http://csls-text.c.u-tokyo.ac.jp/active/12_07.html

卵子部分

  1. 卵子活化(Egg activation:穿過透明帶後,精子頭部首先與卵細胞膜結合,接著整個精子融合,進入卵細胞質內,精卵結合後卵子便開始活化完成第二次減數分裂,形成卵子原核(egg pronucleus,精子的核也去凝縮(decondense形成精子原核(sperm pronucleus,精卵融合數小時後,細胞骨架會將兩個原核拉近,原核外膜崩解,染色體混合在一起進行第一次有絲分裂,形成接合生殖體(Syngamy)。
  2. 皮質反應(Corticol Reaction):皮質顆粒中含有硫化多醣,過氧化酶等,當精卵結合後,會開始向外排出,散布到整個表面,阻止其他精子進入卵子

精卵結合過程.png

圖三 精卵結合過程 圖片來源:http://csls-text.c.u-tokyo.ac.jp/active/12_07.html

 早期胚胎發育(Development of The Embryo

受孕發生在輸卵管中,早期胚胎發育為細胞分裂期(Cleavage Division),受精卵通過輸卵管到達子宮腔會不斷重複分裂成一個細胞球體,當卵子受精後地一次分裂時間需要24小時才能形成雙細胞胚胎,之後分裂的周期就會變短大約18小時左右

這個階段細胞會持續分裂,數目增加,但大小並未增加,會歷經合子,雙細胞期,一直到囊胚期(Blastocyst)整個胚胎大小才會增加

細胞分裂期後會進入桑椹胚期(Morula),(在八細胞或是十六細胞時進入)大約是受精後三到五天,這時候胚與胚細胞緊密接合,繼續分裂之後,會把鹽類與水分打入細胞間隙形成空腔,進入囊胚層(Blastocyst)。

囊胚繼續分裂會分成兩部分:內細胞群(Inner cell mass未來會發育成胎兒的部分與外部的滋養外胚層(Trophectoderm,將來形成絨毛膜部分

早期胚胎發育.png

圖四 早期胚胎發育 圖片來源:https://www.weforum.org/agenda/2015/03/why-egg-freezing-is-not-the-answer/

這些也會與後續討論不孕或是不孕的人工生殖技術息息相關唷!

Reference:

  1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  2. The Developing Human
  3. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  4. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  5. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  6. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  7. 圖解婦科學 合記圖書出版
  8. 圖解產科學 合記圖書出版

 

 

 

淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

(男性部分可參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

在討論女性不孕症前,先來簡單了解一下女性生殖內分泌系統。

荷爾蒙的控制(Hormonal Control)

下視丘(Hypothalamus),位於第三腦室底部,向下延伸形成漏斗核(Infundibular nuclei)(參考圖一),此部位是作為與腦下垂體聯繫的橋梁,負責許多促進性激素(參考圖二例如:促性腺激素釋放激素(GnRH))並且經門脈血管(Portal blood vessel)送到腦下垂體前葉(Anterior Pituitary),腦下垂體前葉會分泌促黃體素(Luteinizing Hormone, LH)與促濾泡激素(Follicle-Stimulating Hormone, FSH)經由血液到卵巢(ovary)去作用。

 

圖一(左) 漏斗核 圖片來源:https://bhavanajagat.com/2011/10/22/food-and-spirituality-prevention-of-obesity/
圖二(右)各種促進性激素 圖片來源:http://droualb.faculty.mjc.edu/Course%20Materials/Physiology%20101/Chapter%20Notes/Fall%202011/chapter_6%20Fall%202011.htm

GnRH神經元是以不同頻率與震幅進行脈衝釋放;脈衝波越頻繁,越偏向FSH分泌,反之則LH分泌,會因為脈衝釋放與或是持續分泌,影響促性腺激素的分泌,

可以分為兩種:

  • Up-regulation:間歇性分泌使受體得以結合進入細胞反應與回到表面受續發的刺激,且有自我增加受體的現象,可使反應受體逐次增加。
  • Down-regulation:持續分泌或是外來的類似物將受體大量佔據,初期可造成大量刺激促性腺激素分泌,但長期作用因受體不足而成抑制現象。
  • 這兩種調節的方式會用於之後不孕症,子宮內膜異位或是子宮肌瘤的治療

 

另外GnRH神經元又受到中樞神經系統神經傳導物質像是:正腎上腺素(與神經系統相關),多巴胺,腦內啡(壓力狀態下會活絡腦內啡系統,抑制多巴胺形成,使泌乳激素提高同時抑制性腺功能),血清張力素,與黑色素抑制素的影響。

FSH會作用於濾泡的顆粒細胞(Granulosa cell)(參考圖三),使其成長並活化內部的芳香轉化酶(Aromatase),將外圍鞘細胞(Theca cell)所傳過來的雄性素(Androgen)轉化為雌激素(Estrogen),雌激素可以幫助顆粒細胞製造更多FSH受體,使細胞對FSH更敏感,進行有絲分裂,便會慢慢由初期濾泡(primordial follicle)發育為腔室濾泡(Antrum follicle)

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圖三 激素的調節 圖片來源:http://slideplayer.com/slide/4878971/16

接著除了上述過程,也開始製造LH受體,隨濾泡漸漸成熟,LH受體增加,濾泡後期濾泡液內會含有黃體素,同時有大量纖維蛋白溶解活化劑出現,此外LH也會導致濾泡周圍的平滑肌收縮造成排卵。(參考圖四)

激素之間的變化

圖四 激素之間的變化 圖片來源:https://biology.stackexchange.com/questions/48007/why-do-fsh-and-lh-hormones-drop-in-diagram-when-maturing-follicle-and-does-size

 

卵子生成(Oogenesis

在胚胎發育過程中,由原始生殖細胞分化成卵原細胞(Oogonia)(參考圖五),許多卵原細胞體積增大,漸漸形成初級卵母細胞(Primary oocyte),開始進入減數分裂的前期,經由母體促性腺激素的作用,形成生長濾泡,出生後初級卵母細胞受到濾泡細胞(Follicular cells)分泌的oocyte maturation inhibitor(OMI)的抑制,處在第一減數分裂前期-中期的靜止期(稱為核網期Dictyotene),到青春期開始受到FSH、LH的刺激,每個月會有有一個初級卵母細胞完成第一減數分裂,形成次級卵母細胞,並停留於第二減數分裂的中期,直到受精後,第二減數分裂才得以繼續完成形成卵細胞。

圖六可以看到卵原細胞(Oogonia)由經歷有絲分裂或快速增殖。估計數量從胚胎發育第7的43740到第9週迅速上升到148785至胚胎發育14-15周至550萬。到胚胎發育28周,有絲分裂結束,速度快卵泡閉鎖(變性) 胎兒生出後約有100萬個卵母細胞到青春期剩下只有30萬到40萬個卵母細胞18-24歲下降到15-16萬25-31歲下降到62100一直保持到 32-38歲,在40-44 歲顯著下降到9600, 45-50更下降到六千多。在女性整個生殖過程中僅300-400顆左右卵母細胞將有經歷排卵,其餘的則經歷閉鎖

 

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圖五 卵子生成 圖片來源:http://bio1152.nicerweb.com/Locked/media/ch46/oogenesis.html

卵母細胞數量.png

圖六 卵母細胞數量的變化 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

補充一些有趣的小知識:

  • 卵的大小為0.1毫米,是體內最大的細胞(A human egg is 0.1 mm in size and is the largest cell in the body.); 最小的為精子細胞。
  • 卵對於體外受精(IVF)與胚胎發育有重要影響。
  • 卵的品質與核和線粒體基因組以及卵巢所提供的微環境有關。

濾泡發育(Follicular development)

初級卵母細胞被結締組織包圍,形成一層扁平的濾泡上皮細胞,稱為濾泡原基或原始濾泡(Primordial follicle),當初級卵母細胞增大到直徑兩倍時,外層會發育成透明帶(Zona pellucida),形成初級濾泡(Primary follicle),在原始濾泡發育成 class 2濾泡前對促性腺激素的影響是獨立的( this stage of development is
largely independent of gonadotrophic hormone influence.(這個階段花了約花了約300天))。(參考圖七圖八)

隨著初級濾泡的發育,顆粒層細胞增多,卵泡液與卵泡腔形成,透明帶發達,形成次級濾泡(Secondary follicule)( class2-5級濾泡 (Class 2-5 follicles depend on gonadotro-
phins (in particular, FSH)尤其是FSH(這個階段需要55天)),開始對促性腺激素敏感,發育到最後體積增大,可突出於卵巢表面,形成成熟卵泡,又稱作格雷夫氏濾泡(Graafian follicle)。一個濾泡從開始生長到成熟需要八十五天或是三個月經週期。也有資料顯示從原始發育到排卵前期,需要大約一年的時間。

在女性在生殖期時,卵巢含有在不同的發育階段的濾泡。

要如何使在靜止期的初級卵母細胞恢復生長呢?

濾泡的發育有三個機轉:分別是募集(Recruitment),選擇(Selection),優勢化(Dominance)

  1. 募集(Recruitment):每個濾泡對於FSH的反應閾值不同,在上個週期末,黃體功能退化,血液中類固醇激素降低,導致FSH分泌增加,會使對其敏感的濾泡進入發育的軌道,此步驟稱為募集,約月經週期的第1-4天
  2. 選擇(Selection):多數個濾泡,其中的一個得以發育為優勢濾泡,此步驟稱為選擇,發生在月經週期的5-7天,其他的濾泡則邁入閉鎖的狀況。(卵泡選自class 5 卵泡池(直徑2-5毫米))
  3. 優勢化(Dominance):走向閉鎖的濾泡型態與功能開始退化,被選擇的濾泡也發揮優勢作用,透過旁與自分泌的方式產生對其他濾泡發育不利的環境來抑制其他濾泡的發育,另外一方面被選擇的濾泡也可以透過分泌雌激素發揮機體與其他器官同步與協調作用,像是使子宮頸黏液增加性質改變以利精子通過。優勢卵泡發育得非常好,第2天達到6.9毫米,第7天達到13.3毫米,在第12天為18.8毫米。

 

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圖七 濾泡發育 圖片來源:http://www.repropedia.org/primary-ovarian-follicle

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圖八 卵泡發育的階段 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

排卵(Ovulation)

排卵前會有許多機制改變,濾泡周圍血管擴張,通透性增加,濾泡頂部薄弱,LH高峰後導致濾泡液與顆粒細胞的纖維蛋白融酶原升高,會使濾泡變得更加薄弱,也會使得前列腺素增加(PGE2, PGF2和PGI2),這些激素會參與血管變化或是周圍肌肉收縮。

補充一些有趣的小知識:

  • LH高峰發生在凌晨3點左右,三分之二的女性發生在午夜到早上八點這段時間。
  • LH高峰約12小時會排卵。

整篇討論下來,發現整個生殖內分泌機制真的非常複雜與精細!

 

Reference:

  1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  2. The Developing Human
  3. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  4. 圖解婦科學 合記圖書出版
  5. 圖解產科學 合記圖書出版

 

 

裙底濕黏好羞澀 談女性白帶(上)-常見陰道感染

「醫師,我的內褲總是濕濕黏黏的,穿較淺色的褲子,還可能透過去,真的很令人苦惱

在談陰道分泌物之前我們先來看看陰道的正常生理

陰道正常生理

女性陰道非角質化上皮(nonkeratinized stratified squamous epithelium of the vagina)富含肝醣(glycogen),乳酸桿菌(Döderlein’s lactobacilli)將肝糖轉變成單糖,然後再將其轉化成乳酸(lactic acid),產生酸性陰道環境(pH 4.0至4.5),有助於維持正常的陰道菌群並抑制致病生物的生長。

鱗狀上皮也會受雌激素影響增後形成物理屏障,此外陰道周圍皮脂腺,汗腺,巴氏腺等腺體皆會分泌液體,有助於維持陰道清理透過這些防禦機制,來防止感染。

正常生育年齡女性一天分泌1-4cc白色或透明無味液體,這種生理性分泌物成分是子宮內頸黏液分泌物、脫落上皮細胞、正常陰道菌落及陰道滲出液所構成。

隨著排卵期的來臨,子宮頸會產生許多水樣黏液,呈現鹼性,可保護精蟲,讓鹼性精液在陰道環境中具有緩衝作用,使精子順利地通過子宮頸進入子宮腔內

(精液成分可參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

因此若是使用不適當的抗生素改變菌叢,陰道灌洗,性行為與殺精劑的使用改變陰道酸鹼值,或是更年期的荷爾蒙改變,皆會影響陰道分泌的情況

常見的陰道感染有以下三種:
1. 細菌性感染(Bacterial Vaginosis)
2. 念珠菌感染(Vulvovaginal Candidiasis)
3. 陰道滴蟲感染(Trichomoniasis)

三種感染示意圖.png

圖一 三種感染示意圖 圖片來源:http://www.brooklyngynplace.com/bacterial-vaginosis-obgyn-physicians-downtown-brooklyn-nyc/

三種感染比較.png

圖二 三種感染的特色 由Obstetrics and Gynecology at a Glance整理

如何預防?

  • 平常自身的衛生清潔(可以參考:夏季該邊癢-談惱人的胯下癢
  • 盡量避免接觸:減少發生性行為,以防交叉感染。
  • 保持局部乾爽:穿著寬鬆保持患部通風,洗澡後擦乾身體再著乾淨內衣褲。
  • 內褲切勿與襪子一同浸泡,清洗後最好日曬殺菌或煮沸消毒。

需不需要使用陰道沖洗?

正常陰道的酸性環境本身就有防禦機制,血液與精液pH值偏於鹼性,在生理期或性行為後,會使陰部環境變成鹼性,細菌較易入侵,但月經會在來後的二到三天慢慢下降,行為次數頻繁或經期較長的女性,如果擔心pH值下降較慢,也許可以考慮使用市售的弱酸陰部清潔劑,不然的話還是建議以清水清潔私密部位唷!(於106/8/20 中醫保健講座:夏季該邊癢-談惱人的胯下癢中提問)

Reference:

  1. UpToDate—Approach to women with symptoms of vaginitis
  2. UpToDate—Bacterial vaginosis: Clinical manifestations and diagnosis
  3. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  4. 常見陰道炎診斷與治療-台灣家庭醫學醫學會

 

 

媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(下)—乳腺炎的中醫治療

「醫師,昨晚小孩子卯起來吸還是大塞奶,請問中醫有沒有甚麼藥物可以幫忙?」

談中醫治療之前,我們先來看看為什麼會造成乳腺炎。

(乳房結構與乳汁分泌請參考:媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(上)—乳房發育與乳汁分泌

乳房病理變化.png

圖一 乳房的病理變化 由哺乳問題的診斷與治療 圖解指南整理

 

產婦產後若未能有效排出,將造成乳汁滯留(stasis),嚴重時會乳房腫脹,阻塞靜脈與淋巴系統的引流而導致水腫,稱為脹奶(engorgement)

脹奶會出現乳房疼痛、腫脹、皮膚發亮、變硬、發紅,有時會輕微發燒,但通常會在24小時內恢復,導致的原因有:

  1. 嬰兒無法正確含住乳房(參考圖二三四),使嬰兒有效含住乳房能改善。
  2. 吸奶時間受限制(餵奶不夠頻繁或採固定的頻率或時間餵奶),不要限制餵食的頻率或時間能改善。
  3. 乳管阻塞,可以以手或擠奶器將乳汁排空。
  4. 乳汁分泌過多。
  5. 快速斷奶。
  6. 乳房受壓迫(例如過緊的胸罩),減少壓迫能改善。

在乳汁生成第三期母乳會轉變成腺體自控乳汁分泌,由寶寶的吸吮排空乳房來決定乳汁生成的量,當乳汁排空情況不佳,乳汁分泌會減少。

除了上述的方式,也可以溫柔地按摩乳房以刺激乳汁流出,哺乳前熱敷乳房可減輕疼痛、促進乳汁排出,餵完奶後可用冷敷,以減輕腫脹、疼痛與血流量。

正確含乳

圖二 正確含乳方式 圖片來源:UpToDate

 

圖三四 餵乳姿勢 圖片來源:UpToDate

 

乳腺炎在產後三個月內發生機率為三分之一,造成乳腺炎的兩個主要原因為乳汁滯留與感染,乳腺炎可分為感染性與非感染性,當乳汁未能有效排出引起乳汁滯留時,可能會造成兩種結果:

  1. 非感染性:乳汁內的發炎性的細胞素(cytokines,例如 interleukin-8)滲漏至乳管周圍之組織,可造成紅腫熱痛等乳房局部症狀。以有效排出乳汁做治療。
  2. 感染性:乳汁滯留時有利於細菌生長的環境,造成感染,感染性的乳腺炎大都是細菌經由皮膚傷口(通常是乳頭受傷、破皮後)而進入乳管周圍的結締組織所引起的,以金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus )最為常見,其中部份為methicillin-resistant Staphylococcus allreus (MRSA),或(A族或B族溶血性)鏈球菌、大腸桿菌( coli)。使用抗生素或止痛藥做治療。
  3. 產後六周有5-11%可能變成乳房膿瘍,需要開刀引流

乳腺炎症狀.png

圖五 乳腺炎症狀與分類 圖片來源:當代醫學

乳腺炎的中醫論述

乳腺炎在中醫古籍上稱為「乳癰」癰即氣血窒塞而不通,與體表皮肉之間的急性化膿性疾患相關,其中產後好發之乳腺炎稱之「外吹乳癰」,又名「妬乳」、「吹乳」;(妊娠因胎氣旺上衝所致,稱之「內吹乳癰」)。

乳頭屬足厥陰肝經,肝主疏泄,調節乳汁的分泌;乳房屬足陽明胃經,乳汁為氣血所生化,源於水穀精華。病因病機可責之於:

  1. 肝鬱:情志內傷,肝氣不舒,失于疏泄,使乳汁發生壅滯而結塊,鬱久化熱。
  2. 胃熱:產婦坐月子時,食肥甘厚味而致陽明積熱,胃熱盛,導致氣血凝滯,乳絡阻塞。
  3. 感染邪毒:嬰兒吸吮乳頭破損,感染邪毒,與蓄乳相搏於乳房。
  4. 哺乳斷乳不當:乳汁充足婦人,突然斷乳,或嬰兒吸吮不盡,乳汁窒結成塊,鬱而化熱。

乳腺炎的中醫分期與治療

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圖六 乳腺炎的中醫分期 由哺乳期乳腺炎,中醫藥研究論叢Vol.14 No.1 2011整理

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圖七 乳腺炎的中醫治療原則 由哺乳期乳腺炎,中醫藥研究論叢Vol.14 No.1 2011整理

乳腺炎治療上可分為內治與外治,治療藥物如下:

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圖八 乳腺炎的中醫治療 由哺乳期乳腺炎,中醫藥研究論叢Vol.14 No.1 2011整理

另外也有許多穴位與推拿按摩的方式:

穴位選擇:少澤,曲池,內庭,行間。

少澤:位於小指末節尺側,距指甲角1分處,可處理乳汁壅脹或是乳汁分泌不足的情況。

內庭:位足背第二、三趾間,趾蹼緣後方凹陷處。於足陽明胃經滎穴,可清瀉陽明熱邪。

行間:位於足背第一、二趾趾蹼緣後方赤白肉際處。肝經滎穴,可清肝瀉肝。

曲池:位於肘橫紋外側端;屈肘時當尺澤與肱骨外上髁連線的中點。手陽明經合穴,清上焦風熱,疏表退熱的主穴。

 

推拿按摩:先在患部塗上潤滑劑或先熱敷,建議先用五指由乳頭向乳房四周輕推,然後再由乳房四周沿乳腺管方向輕輕向乳頭按摩,輕提捏乳頭數次,以使積乳排出,適用於乳癰早期。已成膿者禁用。

祝新手媽媽們都能哺乳順利,遠離乳腺炎!

(關於初乳,母乳,與牛乳之間的差別,哺乳的好處。可參考:媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(中)—初乳與成熟母乳

Reference:

  1. 哺乳問題的診斷與治療 圖解指南 王淑芳副教授編譯
  2. 乳房膿瘍治療之回溯性探討,北市醫學雜誌 第 12卷 第1期,2015
  3. 中醫治療「產後乳腺炎」病例報告,台灣中醫醫學雜誌 第8卷.第2期
  4. 哺乳期乳腺炎,中醫藥研究論叢14 No.1 2011
  5. 產後乳腺炎之中醫治療,北市中醫會刊21 NO.4
  6. 產婦乳腺炎的預防護理及中醫治療,中醫婦科學雜誌第期17期

 

 

媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(中)—初乳與成熟母乳

「醫師,寶寶一直哭,是不是母乳不夠寶寶吃啊?」

(乳房結構與乳汁分泌請參考:媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(上)—乳房發育與乳汁分泌

懷孕中期到產後兩天,是乳汁生成的第一期,這時候會產生初乳(colostrum),外觀因富含胡蘿蔔素呈現黃色到橘色,另外也是一種輕瀉劑可以對抗新生兒黃疸,慢慢在兩周後會轉為組成相對穩定的成熟母乳,比較起來初乳蛋白質含量約為成熟母乳含量的兩倍,碳水化合物和脂肪含量較低,能量含量較低

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圖一:成熟母乳與初乳的比較 圖片來源:UpToDate

產後第2-5天起,就進入乳汁生成第二期,會漸進的轉換成過度乳(Transitional milk),此階段乳醣,脂肪,與乳清蛋白的成分會增加,免疫球蛋白及總蛋白質濃度會下降,產後第十天大約有一半的母親會開始分泌成熟母乳。

 

乳汁生成第三期會轉變成腺體自控乳汁分泌,成熟母乳的顏色變化很大,且每位母親的脂肪含量不同。

 

母乳組成

能量:成熟母乳:20 kcal/oz (0.67 kcal/mL);健康的嬰兒第一個月一天約需要110 kcal/kg,第三個月一天約需要95 kcal/kg,六到一歲則每日需要 80 kcal/kg。

蛋白質:初乳中蛋白質濃度1.8 g / dL,蛋白質濃度在接下來的兩到四周內下降到約0.9g / dL的穩定水平。對於年齡小於6個月的全期嬰兒,每日蛋白質需求量約為1.5 g / kg。

乳清與酪蛋白(Whey and casein):這兩種蛋白質在酸藉由溶解度做區分,乳清可溶解於酸中,但酪蛋白不可,成熟母乳含有中70%乳清,30%酪蛋白;牛奶則含有18%乳清和82%酪蛋白。

母乳中高比例的乳清對嬰兒是好的,主要原因有以下:

  1. 乳清相對於酪蛋白更容易消化,使胃排空更快速
  2. 乳清中含有低濃度的phenylalanine, tyrosine,和methionine,這些胺基酸可能會干擾大腦發育;含有高濃度的cystine和 taurine,這些胺基酸是膽汁共軛和腦發育所需。
  3. 乳清中主要含有alpha-lactalbumin,牛奶則含有beta-lactoglobulin,牛奶容易導致過敏和腹絞痛。
  4. 乳清中含有較多乳鐵蛋白,溶菌酶和分泌型免疫球蛋白A(Lactoferrin, lysozyme, and secretory immunoglobulin),這些可以增加身體免疫系統防禦能力。

核甘酸(Nucleotides):核苷酸對於胃腸道的正常發育,成熟和修復是重要的。

脂肪:佔母乳中大約50%的熱量,是主要的能源。含有長鏈脂肪酸像是arachidonic acid與 docosahexaenoic acid,是必需脂肪酸linoleic與 linolenic acids的衍生物,與認知,生長和視力相關。

碳水化合物:母乳中主要由乳糖組成,其中一小部分由寡糖組成。乳糖可以改善礦物質的吸收,寡糖可以模仿特定的細菌抗原受體的結構對嬰兒的防禦系統是很重要。

礦物和微量元素:透過哺乳,身體中的鈣磷相對恆定,母乳的礦物質與消化蛋白結合,並且以復合和離子狀態存在,使得它們比牛奶更容易被身體利用。

維生素:母親維生素缺乏可導致母乳中維生素的濃度較低,膳食補充可以改變這個情況。母乳中維生素K與D含量低,純素飲食的母親可能缺乏水溶性維生素B12。

世界衛生組織建議前六個月嬰兒的營養以母乳即可,之後搭配副食品,可以持續餵母乳至兩歲以上,餵母乳有幾個好處,與配方乳相比較為經濟,易於消化與吸收,含有嬰兒所需的營養,增強抵抗力,幫助腦部發育。

嬰兒在吸吮的過程,可以促進上下顎、嘴唇及雙頰的肌肉發達,也可以藉由貼近母親胸口,增近親子親密關係。

對媽媽來說,哺乳每日會消耗五百至七百卡的熱量,可以幫助母親恢復身材,降低媽媽罹患乳癌比例。

新手媽媽常常不了解嬰兒的需求,認為嬰兒哭就是想要吃東西,事實上,嬰兒部會說話因此哭可能代表很多涵義,像是尿布濕了,想要別人抱等等,嬰兒想吃的舉動有蠕動、吐舌、嘟嘴、舔唇、吸手、還有主動轉頭尋乳的表現。

媽媽如何判斷乳汁對嬰兒是否足夠可以從幾個部分來觀察:

  1. 體重:頭三個月,一個月長半公斤到一公斤,或 每週成長至少125公克,即表足夠。
  2. 尿布濕的程度:五天大的寶寶一天排尿少於六次,且顏色很深。或是五天大的寶寶兩天沒有解大便

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圖二 新生寶寶哺乳與排泄參考表 圖片來源:國民健康署母乳哺育教戰手冊

Reference

  1. 哺乳問題的診斷與治療 圖解指南 王淑芳副教授編譯
  2. UpToDate-Nutritional composition of human milk for full-term infants
  3. UpToDate-Breastfeeding: Parental education and support
  4. 衛生福利部國民健康署 孕產婦關懷網站http://mammy.hpa.gov.tw/(這個網站很棒唷!推薦給各位媽媽們!也可以下載國民健康署母乳哺育教戰手冊唷!)

 

男性不孕的治療(下)—非手術性的治療

生殖管路的感染(Genital Tract Infection)

淋病與披衣菌(Chlamydia Trachomatis)是常見的菌種,常可見精液中白血球>1×106∕ml,生殖管路中皆有可能造成感染或發炎的情況。

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

(精液分析內容可參考:男性不孕的評估(上)

尿道(Urethra)

與只有4cm長的女性尿道比,男性尿道長約22cm,可以對抗外來病原體的入侵,較不易造成感染,另外尿液也可將一些微生物排除並遠離尿道,但仍有可能藉由睪丸或是副睪移行來的微生物造成尿道炎(Urethritis)

尿道炎除了有可能造成尿道狹窄影響射精時的精子運送,甚至可能傳染給伴侶,造成骨盆腔感染,卵巢囊腫,或輸卵管阻塞,影響到女性伴侶的生育能力。

感染的菌種常是性傳染菌種可大約區分成兩種:

  1. 淋病尿道炎(Gonococcal urethritis): Neisseria gonorrhoeae
  2. 非淋病尿道炎(non-gonococcal urethritis): 常是Chlamydia trachomatisMycoplasma genitaliumTrichomonas vaginalis

患者常伴隨疼痛或排尿困難,此類疾病常使用抗生素: Ceftriaxone+doxycycline/azithromycin做治療

前列腺(Prostate)

前列腺液與佔精液中20-25%,可想而知若發炎或感染會對精液造成影響,按照美國國家衛生學院(National Institute of Health,NIH ) 在1998年召開的共識會議,可將前列腺炎(Prostatitis)依其症狀及原因區分為四大類:

  1. 急性細菌性前列腺炎 ( Acute bacterial prostatitis )

常伴有發燒、畏寒病情發展迅速,菌種經由尿道、骨盆淋巴、甚至血循而來,臨床上常見解尿疼痛、排尿困難、頻尿、急尿、夜尿等下泌尿道感染症狀。前列腺液檢查可發現白血球數目增加,通常細菌培養可發現細菌存在。治療使用廣效性抗生素2-3周,有時會合併抗發炎藥物減緩症狀。

2.    慢性細菌性前列腺炎 ( Chronic bacterial prostatitis )

此列病患常有尿道感染病史,或是經過長期反復性的前列腺細菌感染,其症狀較急性緩和,臨床上少有畏寒、發燒等急性症狀臨床症狀差異極大,除了頻尿、急尿、夜尿、解尿疼痛外,還有骨盆、會陰部或陰囊疼痛,偶而會有射精後疼痛及精液中帶血等症狀

菌種G(-):Escherichia coliPseudomonas aeruginosaSerratia speciesKlebsiella species Proteus species;G(+):Enterococcus常使用抗生素fluoroquinolones 或是trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX)治療4-6周

3.    慢性前列腺炎或慢性骨盆疼痛症候群 ( Chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome )

非細菌性前列腺炎(nonbacterial prostatitis);臨床症狀除了頻尿、急尿、夜尿、解尿疼痛、排尿不順,恥骨上部或會陰部(包括陰囊、陰莖)酸痛,或射精後不適等症狀。但細菌培養無法發現細菌存在,分為兩種:

  • 發炎性(Inflammatory) 前列腺炎,前列腺液檢查可發現白血球數目增加,可使用抗發炎藥物做治療
  • 非發炎性(Non-inflammatory) 前列腺炎,前列腺液檢查可發現白血球數目在正常範圍內,有些學者認為與骨盆腔肌肉張力有關。

4. 無症狀性前列腺炎 ( Asymptomatic inflammatory prostatitis )

通常沒有特別的症狀,這類病人常因其他疾病就診檢查才發現前列腺發炎。

儲精囊(Seminal Vesicles )

感染或發炎常是經由生殖道的其他部分而來,臨床可見表現為射精時排出血精,精液呈粉紅色或紅色或帶血塊,會陰和兩側腹股溝會在射精時疼痛加重,精液中白血球數目增加,有些人會伴隨射精管阻塞或儲精囊結石,治療方面以抗生素為主。

輸精管(Vas deferens)

這類的感染或發炎少見,常伴隨輸精管腫脹與觸痛明顯,長久下來可能導致輸精管閉鎖(Atresia) 或狹窄 (Stenosis)

副睪 (Epididymis)

臨床上常見患者陰囊腫痛,並合併有發燒、泌尿道症狀,血液檢查可見到白血球數目上升,發炎性常因尿道逆流至射精管,經輸精管進入副睪,造成化學刺激產生水腫導致管腔阻塞;感染性則與反覆泌尿道感染後,病人抵抗力下降或是尿道內壓上升,細菌經由尿道進入射精管,再經輸精管進入副睪。

急性副睪炎會造成精子濃度與活動力下降,經治療後會改善,治療常針對培養出的菌種做治療,如性交頻繁的男子則要考慮性傳染菌種,可參考尿道炎的治療。

睪丸(Testis)

睪丸炎(Orchitis)常為細菌或是病毒感染,病毒感染常由身體其他部分依據血行感染,細菌性感染則是由生殖道的其他部份像是副睪來感染,但兩者皆會伴有睪丸腫脹與壓痛。

最常見的病毒感染為Paramyxovirus,好發於腮腺,有時亦侵舌下腺或顎下腺,造成腮腺炎20-30%成年男性會併發睪丸炎,睪丸症狀常在腮腺症狀出現4-6天後出現,30%的病人會出現雙側侵犯,導致不孕

細菌感染的來源包含其他生殖道的菌種,症狀常為急性陰囊腫脹疼痛,可能伴隨高燒或陰囊水腫的情況,常使用廣效抗生素做治療,有時感染還會導致睪丸囊腫或是睪丸缺血,此時就必須使用引流管引流或是進行睪丸手術治療。

除生殖管路的感染,其他可能使用藥物治療的狀況如下: 

卡門氏症候群(Kallmann syndrome)

X-性聯遺傳先天促性腺激素分泌不足的低性腺功能症和嗅覺缺失的疾病,此類病人其血清中黃體激素(LH)及濾泡刺激激素(FSH)分泌正常或是較低,以及發現男性的睪固酮(testosterone)偏低及雌性素(estradiol)偏低。可藉由激素的補充做治療,可使用LH的類似物hCG劑量在2000U一周三次到5000U一周兩次,持續六個月後再進行精液分析,若精子仍未出現,改用FSH荷爾蒙治療75U每周三次,或是使用GnRH infusion pump。

 

雄性素替代治療(Androgen Replacement Therapy )

給予外來的雄性素會導致內在生成下降,雌激素會負回饋抑制LH的生成,因此使用雌激素抑制劑像是Clomiphene或是Tamoxifen,可以增加血清中或睪丸內睪固酮的量。另外一種方式可以使用Aromatase 抑制劑像是anastrozole或是testolactone,防止睪固酮因Aromatase轉換成雌激素。

 

高泌乳素血症(Hyperprolactinemia )

泌乳素(Prolactin PRL)會抑制LH作用在睪丸間質細胞的作用,影響男性生殖能力,大部分原因來自於腦下垂體高泌乳素腺瘤(Prolactin-secreting adenomas) ,大部分屬於小於10mm的小型腺瘤(Microadenomas) ,少部分約10%為大於10mm的大型腺瘤(Macroadenomas)PRL>200μg/l ,患者常伴有頭痛,男性女乳症,勃起困難,性慾缺失,可藉由MRI觀察腫瘤大小。

(性腺作用請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

小型腺瘤可使用多巴胺類似劑(Dopamine agonist ): bromocriptine 或是cabergoline,cabergoline又比bromocriptine來的好,其可減小腫瘤大小與泌乳素濃度,且副作用較少;大型腺瘤則須手術切除。

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  5. 前列腺炎的診斷與治療-家庭醫學會
  6. 副睪炎的診斷與治療-家庭醫學會
  7. 男性女乳症-家庭醫學會

 

 

 

 

 

男性不孕的治療(上)—手術治療

精索靜脈曲張( Varicocele ) 精索靜脈曲張手術( Varicocelectomy )

精索內的靜脈不正常的扭曲,在所有男性約為15-20%,在男性不孕族群中大約佔有40-50%,精索靜脈曲張分成三個等級(詳細分級可參考男性不孕的評估(上)),精索靜脈曲張會造成不孕的原因有兩個假設:

  1. 精索內的靜脈不正常的扭曲,使溫度升高影響精子生成。
  2. 精索內的靜脈不正常的扭曲,使代謝物的清除受到影響。

手術的方式則有後腹腔(retroperitoneal) 、鼠蹊部(inguinal)鼠蹊部下(subinguinal)腹腔鏡(laparoscopic) ,手術各有優缺點,以顯微手術的預後與併發症最少,可改善精液參數70-80%。

手術併發症常以陰囊水腫、睪丸萎縮、或是再復發為主。

簡單手術方式比較:

精索靜脈曲張手術.png

生殖管路的阻塞(Genital Duct Obstruction)

可包括睪丸出來的輸出管(Efferent duct)副睪細管 (Epididymal tubule)輸精管(Vas deferens)射精管(Ejaculatory duct)等路徑都有可能因為先天或後天影響管道狹窄或缺損。

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程)

  1. 先天性雙側輸精管缺失(Congenital bilateral Absence of Vas Deferens,CBAVD)

CFTR基因突變相關,此類病人缺少兩側輸精管,通常能夠正常生產精子,但無法正常運輸,可由副睪或睪丸取精,使用IVF/ICSI做治療。

  1. 射精管阻塞(Ejaculatory Duct Obstruction,EDO)

射精管阻塞可分完全性(Complete) 部分性(Partial)阻塞,完全型阻塞為於儲精囊部分,精液分析可以看到體積少、pH值、低果糖的無精子精液,手術一般經尿道切除術(Transurethral resection of the ejaculatory duct,TURED) ,切開阻塞的射精管,配合甲基藍染料由輸精管注入來標示阻塞點,手術要小心傷到外括約肌,或是切割太深傷及直腸黏膜,術後精子濃度與與活動力可改善約65%,精液體積可增加30%,有30%開始懷孕。

  1. 輸精管結紮(Vasal Occlusion)

常發生於輸精管結紮(Vasectomy)後欲再生育的男性,醫源性造成的像是疝氣手術的修補,有兩種選擇方式:一種為利用手術取精後使用IVF/ICSI,另一種則是再實行顯微重建,重建手術包含輸精管吻合術(Vasovasostomy)輸精管副睪吻合術(Vasoepididymostomy)

 

不射精症(Anejaculation)

有些病人因癌症進行後腹腔淋巴結切除,可能會損傷胸腰交感神經節或是薦神經叢進而造成不射精,會建議病人再實行之前先進行精子的冷凍保存

有時會使用交感神經類似劑像是Pseudoephedrine、imipramine等可以增加膀胱頸的平滑肌張力改善不射精的狀況。

脊髓損傷在T10以上且具有完整的射精反射弧的病人可以選擇陰莖震動刺激(Penile vibratory stimulation) ,有些人在儲精囊按摩後可得到精液。

若上述兩種方法都沒有辦法改善射精狀況,可以使用經直腸電刺激(Transrectal Electroejaculation,EEJ) ,將電探針或電刺激器插入直腸將電探針或電刺激器插入直腸,增加使用的能量頻率和幅度,刺激射精。如果能夠在射精中收集足夠的精子,則可用於子宮內授精(IUI)。但脊髓損傷的男性病人往往具有較差的精子質量,儘管能夠收集精液,但可能不是IUI的候選人。在這種情況下,會使用體外受精和胞質內精子注射(IVF / ICSI)

 

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  5. Johns Hopkins Medicine- Penile Vibratory Stimulation and Electroejaculation