媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(中)—初乳與成熟母乳

「醫師,寶寶一直哭,是不是母乳不夠寶寶吃啊?」

(乳房結構與乳汁分泌請參考:媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(上)—乳房發育與乳汁分泌

懷孕中期到產後兩天,是乳汁生成的第一期,這時候會產生初乳(colostrum),外觀因富含胡蘿蔔素呈現黃色到橘色,另外也是一種輕瀉劑可以對抗新生兒黃疸,慢慢在兩周後會轉為組成相對穩定的成熟母乳,比較起來初乳蛋白質含量約為成熟母乳含量的兩倍,碳水化合物和脂肪含量較低,能量含量較低

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圖一:成熟母乳與初乳的比較 圖片來源:UpToDate

產後第2-5天起,就進入乳汁生成第二期,會漸進的轉換成過度乳(Transitional milk),此階段乳醣,脂肪,與乳清蛋白的成分會增加,免疫球蛋白及總蛋白質濃度會下降,產後第十天大約有一半的母親會開始分泌成熟母乳。

 

乳汁生成第三期會轉變成腺體自控乳汁分泌,成熟母乳的顏色變化很大,且每位母親的脂肪含量不同。

 

母乳組成

能量:成熟母乳:20 kcal/oz (0.67 kcal/mL);健康的嬰兒第一個月一天約需要110 kcal/kg,第三個月一天約需要95 kcal/kg,六到一歲則每日需要 80 kcal/kg。

蛋白質:初乳中蛋白質濃度1.8 g / dL,蛋白質濃度在接下來的兩到四周內下降到約0.9g / dL的穩定水平。對於年齡小於6個月的全期嬰兒,每日蛋白質需求量約為1.5 g / kg。

乳清與酪蛋白(Whey and casein):這兩種蛋白質在酸藉由溶解度做區分,乳清可溶解於酸中,但酪蛋白不可,成熟母乳含有中70%乳清,30%酪蛋白;牛奶則含有18%乳清和82%酪蛋白。

母乳中高比例的乳清對嬰兒是好的,主要原因有以下:

  1. 乳清相對於酪蛋白更容易消化,使胃排空更快速
  2. 乳清中含有低濃度的phenylalanine, tyrosine,和methionine,這些胺基酸可能會干擾大腦發育;含有高濃度的cystine和 taurine,這些胺基酸是膽汁共軛和腦發育所需。
  3. 乳清中主要含有alpha-lactalbumin,牛奶則含有beta-lactoglobulin,牛奶容易導致過敏和腹絞痛。
  4. 乳清中含有較多乳鐵蛋白,溶菌酶和分泌型免疫球蛋白A(Lactoferrin, lysozyme, and secretory immunoglobulin),這些可以增加身體免疫系統防禦能力。

核甘酸(Nucleotides):核苷酸對於胃腸道的正常發育,成熟和修復是重要的。

脂肪:佔母乳中大約50%的熱量,是主要的能源。含有長鏈脂肪酸像是arachidonic acid與 docosahexaenoic acid,是必需脂肪酸linoleic與 linolenic acids的衍生物,與認知,生長和視力相關。

碳水化合物:母乳中主要由乳糖組成,其中一小部分由寡糖組成。乳糖可以改善礦物質的吸收,寡糖可以模仿特定的細菌抗原受體的結構對嬰兒的防禦系統是很重要。

礦物和微量元素:透過哺乳,身體中的鈣磷相對恆定,母乳的礦物質與消化蛋白結合,並且以復合和離子狀態存在,使得它們比牛奶更容易被身體利用。

維生素:母親維生素缺乏可導致母乳中維生素的濃度較低,膳食補充可以改變這個情況。母乳中維生素K與D含量低,純素飲食的母親可能缺乏水溶性維生素B12。

世界衛生組織建議前六個月嬰兒的營養以母乳即可,之後搭配副食品,可以持續餵母乳至兩歲以上,餵母乳有幾個好處,與配方乳相比較為經濟,易於消化與吸收,含有嬰兒所需的營養,增強抵抗力,幫助腦部發育。

嬰兒在吸吮的過程,可以促進上下顎、嘴唇及雙頰的肌肉發達,也可以藉由貼近母親胸口,增近親子親密關係。

對媽媽來說,哺乳每日會消耗五百至七百卡的熱量,可以幫助母親恢復身材,降低媽媽罹患乳癌比例。

新手媽媽常常不了解嬰兒的需求,認為嬰兒哭就是想要吃東西,事實上,嬰兒部會說話因此哭可能代表很多涵義,像是尿布濕了,想要別人抱等等,嬰兒想吃的舉動有蠕動、吐舌、嘟嘴、舔唇、吸手、還有主動轉頭尋乳的表現。

媽媽如何判斷乳汁對嬰兒是否足夠可以從幾個部分來觀察:

  1. 體重:頭三個月,一個月長半公斤到一公斤,或 每週成長至少125公克,即表足夠。
  2. 尿布濕的程度:五天大的寶寶一天排尿少於六次,且顏色很深。或是五天大的寶寶兩天沒有解大便

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圖二 新生寶寶哺乳與排泄參考表 圖片來源:國民健康署母乳哺育教戰手冊

Reference

  1. 哺乳問題的診斷與治療 圖解指南 王淑芳副教授編譯
  2. UpToDate-Nutritional composition of human milk for full-term infants
  3. UpToDate-Breastfeeding: Parental education and support
  4. 衛生福利部國民健康署 孕產婦關懷網站http://mammy.hpa.gov.tw/(這個網站很棒唷!推薦給各位媽媽們!也可以下載國民健康署母乳哺育教戰手冊唷!)

 

男性不孕的治療(下)—非手術性的治療

生殖管路的感染(Genital Tract Infection)

淋病與披衣菌(Chlamydia Trachomatis)是常見的菌種,常可見精液中白血球>1×106∕ml,生殖管路中皆有可能造成感染或發炎的情況。

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

(精液分析內容可參考:男性不孕的評估(上)

尿道(Urethra)

與只有4cm長的女性尿道比,男性尿道長約22cm,可以對抗外來病原體的入侵,較不易造成感染,另外尿液也可將一些微生物排除並遠離尿道,但仍有可能藉由睪丸或是副睪移行來的微生物造成尿道炎(Urethritis)

尿道炎除了有可能造成尿道狹窄影響射精時的精子運送,甚至可能傳染給伴侶,造成骨盆腔感染,卵巢囊腫,或輸卵管阻塞,影響到女性伴侶的生育能力。

感染的菌種常是性傳染菌種可大約區分成兩種:

  1. 淋病尿道炎(Gonococcal urethritis): Neisseria gonorrhoeae
  2. 非淋病尿道炎(non-gonococcal urethritis): 常是Chlamydia trachomatisMycoplasma genitaliumTrichomonas vaginalis

患者常伴隨疼痛或排尿困難,此類疾病常使用抗生素: Ceftriaxone+doxycycline/azithromycin做治療

前列腺(Prostate)

前列腺液與佔精液中20-25%,可想而知若發炎或感染會對精液造成影響,按照美國國家衛生學院(National Institute of Health,NIH ) 在1998年召開的共識會議,可將前列腺炎(Prostatitis)依其症狀及原因區分為四大類:

  1. 急性細菌性前列腺炎 ( Acute bacterial prostatitis )

常伴有發燒、畏寒病情發展迅速,菌種經由尿道、骨盆淋巴、甚至血循而來,臨床上常見解尿疼痛、排尿困難、頻尿、急尿、夜尿等下泌尿道感染症狀。前列腺液檢查可發現白血球數目增加,通常細菌培養可發現細菌存在。治療使用廣效性抗生素2-3周,有時會合併抗發炎藥物減緩症狀。

2.    慢性細菌性前列腺炎 ( Chronic bacterial prostatitis )

此列病患常有尿道感染病史,或是經過長期反復性的前列腺細菌感染,其症狀較急性緩和,臨床上少有畏寒、發燒等急性症狀臨床症狀差異極大,除了頻尿、急尿、夜尿、解尿疼痛外,還有骨盆、會陰部或陰囊疼痛,偶而會有射精後疼痛及精液中帶血等症狀

菌種G(-):Escherichia coliPseudomonas aeruginosaSerratia speciesKlebsiella species Proteus species;G(+):Enterococcus常使用抗生素fluoroquinolones 或是trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX)治療4-6周

3.    慢性前列腺炎或慢性骨盆疼痛症候群 ( Chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome )

非細菌性前列腺炎(nonbacterial prostatitis);臨床症狀除了頻尿、急尿、夜尿、解尿疼痛、排尿不順,恥骨上部或會陰部(包括陰囊、陰莖)酸痛,或射精後不適等症狀。但細菌培養無法發現細菌存在,分為兩種:

  • 發炎性(Inflammatory) 前列腺炎,前列腺液檢查可發現白血球數目增加,可使用抗發炎藥物做治療
  • 非發炎性(Non-inflammatory) 前列腺炎,前列腺液檢查可發現白血球數目在正常範圍內,有些學者認為與骨盆腔肌肉張力有關。

4. 無症狀性前列腺炎 ( Asymptomatic inflammatory prostatitis )

通常沒有特別的症狀,這類病人常因其他疾病就診檢查才發現前列腺發炎。

儲精囊(Seminal Vesicles )

感染或發炎常是經由生殖道的其他部分而來,臨床可見表現為射精時排出血精,精液呈粉紅色或紅色或帶血塊,會陰和兩側腹股溝會在射精時疼痛加重,精液中白血球數目增加,有些人會伴隨射精管阻塞或儲精囊結石,治療方面以抗生素為主。

輸精管(Vas deferens)

這類的感染或發炎少見,常伴隨輸精管腫脹與觸痛明顯,長久下來可能導致輸精管閉鎖(Atresia) 或狹窄 (Stenosis)

副睪 (Epididymis)

臨床上常見患者陰囊腫痛,並合併有發燒、泌尿道症狀,血液檢查可見到白血球數目上升,發炎性常因尿道逆流至射精管,經輸精管進入副睪,造成化學刺激產生水腫導致管腔阻塞;感染性則與反覆泌尿道感染後,病人抵抗力下降或是尿道內壓上升,細菌經由尿道進入射精管,再經輸精管進入副睪。

急性副睪炎會造成精子濃度與活動力下降,經治療後會改善,治療常針對培養出的菌種做治療,如性交頻繁的男子則要考慮性傳染菌種,可參考尿道炎的治療。

睪丸(Testis)

睪丸炎(Orchitis)常為細菌或是病毒感染,病毒感染常由身體其他部分依據血行感染,細菌性感染則是由生殖道的其他部份像是副睪來感染,但兩者皆會伴有睪丸腫脹與壓痛。

最常見的病毒感染為Paramyxovirus,好發於腮腺,有時亦侵舌下腺或顎下腺,造成腮腺炎20-30%成年男性會併發睪丸炎,睪丸症狀常在腮腺症狀出現4-6天後出現,30%的病人會出現雙側侵犯,導致不孕

細菌感染的來源包含其他生殖道的菌種,症狀常為急性陰囊腫脹疼痛,可能伴隨高燒或陰囊水腫的情況,常使用廣效抗生素做治療,有時感染還會導致睪丸囊腫或是睪丸缺血,此時就必須使用引流管引流或是進行睪丸手術治療。

除生殖管路的感染,其他可能使用藥物治療的狀況如下: 

卡門氏症候群(Kallmann syndrome)

X-性聯遺傳先天促性腺激素分泌不足的低性腺功能症和嗅覺缺失的疾病,此類病人其血清中黃體激素(LH)及濾泡刺激激素(FSH)分泌正常或是較低,以及發現男性的睪固酮(testosterone)偏低及雌性素(estradiol)偏低。可藉由激素的補充做治療,可使用LH的類似物hCG劑量在2000U一周三次到5000U一周兩次,持續六個月後再進行精液分析,若精子仍未出現,改用FSH荷爾蒙治療75U每周三次,或是使用GnRH infusion pump。

 

雄性素替代治療(Androgen Replacement Therapy )

給予外來的雄性素會導致內在生成下降,雌激素會負回饋抑制LH的生成,因此使用雌激素抑制劑像是Clomiphene或是Tamoxifen,可以增加血清中或睪丸內睪固酮的量。另外一種方式可以使用Aromatase 抑制劑像是anastrozole或是testolactone,防止睪固酮因Aromatase轉換成雌激素。

 

高泌乳素血症(Hyperprolactinemia )

泌乳素(Prolactin PRL)會抑制LH作用在睪丸間質細胞的作用,影響男性生殖能力,大部分原因來自於腦下垂體高泌乳素腺瘤(Prolactin-secreting adenomas) ,大部分屬於小於10mm的小型腺瘤(Microadenomas) ,少部分約10%為大於10mm的大型腺瘤(Macroadenomas)PRL>200μg/l ,患者常伴有頭痛,男性女乳症,勃起困難,性慾缺失,可藉由MRI觀察腫瘤大小。

(性腺作用請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

小型腺瘤可使用多巴胺類似劑(Dopamine agonist ): bromocriptine 或是cabergoline,cabergoline又比bromocriptine來的好,其可減小腫瘤大小與泌乳素濃度,且副作用較少;大型腺瘤則須手術切除。

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  5. 前列腺炎的診斷與治療-家庭醫學會
  6. 副睪炎的診斷與治療-家庭醫學會
  7. 男性女乳症-家庭醫學會

 

 

 

 

 

男性不孕的治療(上)—手術治療

精索靜脈曲張( Varicocele ) 精索靜脈曲張手術( Varicocelectomy )

精索內的靜脈不正常的扭曲,在所有男性約為15-20%,在男性不孕族群中大約佔有40-50%,精索靜脈曲張分成三個等級(詳細分級可參考男性不孕的評估(上)),精索靜脈曲張會造成不孕的原因有兩個假設:

  1. 精索內的靜脈不正常的扭曲,使溫度升高影響精子生成。
  2. 精索內的靜脈不正常的扭曲,使代謝物的清除受到影響。

手術的方式則有後腹腔(retroperitoneal) 、鼠蹊部(inguinal)鼠蹊部下(subinguinal)腹腔鏡(laparoscopic) ,手術各有優缺點,以顯微手術的預後與併發症最少,可改善精液參數70-80%。

手術併發症常以陰囊水腫、睪丸萎縮、或是再復發為主。

簡單手術方式比較:

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生殖管路的阻塞(Genital Duct Obstruction)

可包括睪丸出來的輸出管(Efferent duct)副睪細管 (Epididymal tubule)輸精管(Vas deferens)射精管(Ejaculatory duct)等路徑都有可能因為先天或後天影響管道狹窄或缺損。

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程)

  1. 先天性雙側輸精管缺失(Congenital bilateral Absence of Vas Deferens,CBAVD)

CFTR基因突變相關,此類病人缺少兩側輸精管,通常能夠正常生產精子,但無法正常運輸,可由副睪或睪丸取精,使用IVF/ICSI做治療。

  1. 射精管阻塞(Ejaculatory Duct Obstruction,EDO)

射精管阻塞可分完全性(Complete) 部分性(Partial)阻塞,完全型阻塞為於儲精囊部分,精液分析可以看到體積少、pH值、低果糖的無精子精液,手術一般經尿道切除術(Transurethral resection of the ejaculatory duct,TURED) ,切開阻塞的射精管,配合甲基藍染料由輸精管注入來標示阻塞點,手術要小心傷到外括約肌,或是切割太深傷及直腸黏膜,術後精子濃度與與活動力可改善約65%,精液體積可增加30%,有30%開始懷孕。

  1. 輸精管結紮(Vasal Occlusion)

常發生於輸精管結紮(Vasectomy)後欲再生育的男性,醫源性造成的像是疝氣手術的修補,有兩種選擇方式:一種為利用手術取精後使用IVF/ICSI,另一種則是再實行顯微重建,重建手術包含輸精管吻合術(Vasovasostomy)輸精管副睪吻合術(Vasoepididymostomy)

 

不射精症(Anejaculation)

有些病人因癌症進行後腹腔淋巴結切除,可能會損傷胸腰交感神經節或是薦神經叢進而造成不射精,會建議病人再實行之前先進行精子的冷凍保存

有時會使用交感神經類似劑像是Pseudoephedrine、imipramine等可以增加膀胱頸的平滑肌張力改善不射精的狀況。

脊髓損傷在T10以上且具有完整的射精反射弧的病人可以選擇陰莖震動刺激(Penile vibratory stimulation) ,有些人在儲精囊按摩後可得到精液。

若上述兩種方法都沒有辦法改善射精狀況,可以使用經直腸電刺激(Transrectal Electroejaculation,EEJ) ,將電探針或電刺激器插入直腸將電探針或電刺激器插入直腸,增加使用的能量頻率和幅度,刺激射精。如果能夠在射精中收集足夠的精子,則可用於子宮內授精(IUI)。但脊髓損傷的男性病人往往具有較差的精子質量,儘管能夠收集精液,但可能不是IUI的候選人。在這種情況下,會使用體外受精和胞質內精子注射(IVF / ICSI)

 

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  5. Johns Hopkins Medicine- Penile Vibratory Stimulation and Electroejaculation

媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(上)—乳房發育與乳汁分泌

「醫師,悲劇,我大塞奶,有一個腫塊,小孩子卯起來吸還是腫阿,該怎麼辦?」

在談談哺乳之前我們先來討論乳房發育與乳汁分泌。

乳房結構(Breast Anatomy)與發育(Breast Development)

 

圖右 乳房解剖 圖片來源:UpToDate

圖左 乳房解剖 圖片來源:http://anraeworld.blogspot.tw/2009/12/2.html

乳房包括三個主要結構:皮膚,皮下組織(subcutaneous tissue)和乳房(breast tissue)組織,其由上皮和基質組成。上皮組織將乳房的分支管連結至乳頭,基質細胞由脂肪和纖維結締組織組成。

每個乳房含有15-20條乳腺管,可將在乳葉中的乳腺泡細胞分泌的乳汁進行輸送,儲存至輸奶竇延伸至乳頭開口。

乳房的第一個發展階段起始於胚胎期,在懷孕18-19周時上皮性乳腺芽出現在乳腺脂肪墊並慢慢發育,此時乳腺管還沒有形成開口

出生之後細小的乳腺管隨嬰兒成長發育,青春期當卵巢開始分泌雌激素時,結締組織中的脂肪開始積累,導致乳房擴大,管道系統也開始增長。每次月經週期會對乳房造成影響,受雌激素刺激乳腺管的生長,黃體素刺激乳腺的形成乳腺管與周圍組織的擴張造成乳房外觀明顯發育。從童年到成熟的乳房的外觀可由Tanner分為五個階段

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圖二 Tanner stage 圖片來源:UpToDate

懷孕時受胎盤和黃體素刺激,乳腺管與乳葉進一步發育懷孕中期第5-6個月時,乳汁生成素於開始作用,乳汁便開始產生,腺體組織取代結締組織與脂肪組織,使乳房更加豐滿,乳暈變大,乳頭與乳暈顏色加重,生產時在胎盤泌出後開始製造乳汁

更年期時因雌激素與黃體素的下降,導致乳腺的腺體組織減少,沒有雌激素刺激,乳房的結締組織變得脫水和無彈性。

乳汁生成(Lactogenesis)

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圖三  乳汁生成三階段  圖片來源:http://kellymom.com/hot-topics/milkproduction/

乳汁生成第一期(Lactogenesis I)

懷孕中期到產後兩天,上皮細胞分化為生產乳汁的乳腺細胞(lactocyte)與排出乳汁的肌上皮細胞(myoepithelial cell)此時期由內分泌系統做控制,胎盤分泌高黃體素抑制乳汁分泌,且人類胎盤泌乳素(HPL)會佔據泌乳素受體。出生時,胎盤生出後會導致黃體素、雌激素、人類胎盤泌乳素水平的突然下降。在同時腦下垂體前葉泌乳素分泌增加與受體結合,會進入乳汁生成第二期(Lactogenesis II) ,大量的乳汁會分泌。

乳汁生成第二期(Lactogenesis II)

在產後的30-40小時產婦不太會感到腫脹,直到產後第2-5天起乳房開始變得腫脹,即所謂的 “Milk coming in",但乳房腫脹程度與乳汁的量沒有關聯。

乳汁生成第三期(Lactogenesis III)

產後第九天會進入第三期,會轉變成腺體自控乳汁分泌(autocrine (or local) control system,由寶寶的吸吮排空乳房來決定乳汁生成的量,生成量由泌乳激素(PRL,Prolaction)泌乳抑制素(FIL,Feedback Inhibitor of Lactation)調控。

泌乳素至乳腺細胞壁上的受體刺激母乳的合成。當乳汁積聚在乳房中時,乳腺細胞壁因延展伸長導致受體形狀改變,泌乳素無法與受體結合,且泌乳抑制素會抑制乳汁的生產使合成變慢。

噴乳反射(Letdown reflexmilk ejection reflex

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圖四 噴乳反射 圖片來源:http://fitflops-sale.us/milk-ejection-reflex/

將近75%的產婦在每次親餵都會經歷一次以上的噴乳反射,每次大約持續一到兩分鐘,平均每次親餵約有一到四次的噴乳反射。古早的阿嬤們發現餵奶時奶是一陣一陣來的,所以又叫「奶陣」,奶陣來臨時乳房會有一些刺刺麻麻的感覺,寶寶直接吸吮、看到寶寶、抱著寶寶,都能引發噴乳反射,除此之外產婦保持放鬆、自信、愉快的心情都能讓此反射更容易產生,幫助乳汁排空!

 

Reference:

  1. 哺乳問題的診斷與治療 圖解指南 王淑芳副教授編譯
  2. UpToDate- Common problems of breastfeeding and weaning
  3. UpToDate-Breast development and morphology
  4. Johns Hopkins Medicine -Normal Breast Development and Changes
  5. Development of the Human Breast-Semin Plast Surg. 2013 Feb; 27(1): 5–12.

男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析

精液分析(Semen analysis)

是男性不孕症中最重要的檢查,一般來說會會採集兩次進行分析,以確保其變異度不會太大。

2010年世界衛生組織(WHO)以最可能發現不孕症的方式作為設立精液分析的標準,將每個項目下修至5%的百分位數定成參考值

評估項目於下方:(圖一 圖二)

精液分析1精液分析2

內分泌分析(Endocrine assay)

  1. 促濾泡激素FSH:

下視丘製造促性腺激素釋放激素送到腦下垂體前葉,腦下垂體前葉會分泌促黃體素(Luteinizing Hormone, LH)與促濾泡激素(Follicle-Stimulating Hormone, FSH)經由血液到睪丸去作用,FSH刺激曲精小管内的塞特利氏細胞(sertoli cell),供養分幫助精子的形成,抑制素(Inhibin)則可負回饋去抑制FSH、LH、GnRH的分泌,因此當FSH值升高時,代表精子生成出現問題。

  • FSH<7.6IU/L;睪丸長軸>4.6cm:90%機率為阻塞型。
  • FSH>7.6IU/L;睪丸長軸<4.6cm:89%機率為非阻塞型。
  1. 睪固酮Testosterone:

LH刺激睪丸間質細胞(Leydig cell),分泌睪固酮(Testosterone)促進性器官與性腺的成熟,睪固酮在血液中以三種型態循環,與性荷爾蒙結合球蛋白(Sex hormone binding globulin,SHBG)緊密結合佔30-45%、與蛋白質疏鬆結合(大多是白蛋白)佔50-68%或是Free form型態佔0.5-3%,與SHBG結合的不具生物活性,造成SHBG量變化的原因如下:

  • SHBG上升:甲亢、老化、肝功能不良、使用抗痙攣藥物、雌激素。
  • SHBG下降:甲狀腺低下、肢端肥大症、肥胖、庫欣氏症。
  • 總睪固酮在身體約略為300ng/dl,因此生物可用率低於52% 或152ng/dl為低,70%或210ng/dl合適。

3. 促黃體素LH:

LH值高低也可以分辨不同的狀況,低的值顯示可能為腦下垂體的問題;高的則可能為睪丸間質細胞的問題。LH與FSH幾乎為零的情況,暗示可能為卡門氏症候群(Kallmann syndrome),與胚胎時期腦下垂體發育不良有關。

4. 雌二醇Estrodial:

睪固酮會藉由雌激素合成酶(Aromatase)轉換成雌二醇,若雌激素合成酶活性過佳,以致睪固酮與雌二醇比例<10:1,會擾亂男性生殖軸。

5. 泌乳激素Prolactin:

泌乳激素瘤也與男性不孕有關,可能會伴隨視野缺損,頭痛,或勃起障礙,常須由抽血檢查促乳素及腦下垂體斷層攝影或核磁共振來診斷。

最後附上無精症(Azoospermia)的診斷流程

無精症流程

圖三 無精症的診斷流程 圖片來源:An Introduction to Male Reproductive Medicine

(關於病史詢問與理學檢查請參考:男性不孕的評估(上)

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

 

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版

 

 

 

 

 

男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查

為何需要做男性評估?

人工生殖技術的進步,像是體外受精(In vitro fertilisationIVF或是胞漿精子注射(Intracytoplasmic Sperm Injection,ICSI),這樣的技術可以讓先前認為無法成功的狀況變成可能,但同時也可能忽略了男性在育孕下一代時所扮演的角色。

因此找到正確的原因,進行診斷與治療,設立不同的治療目標可以減少,人工生殖技術的使用,與伴侶得以自然受孕;在無精症(azoospermia)患者,以進行人工生殖技術,像是體外受精或是胞漿精子注射為主,精子的數量可以決定患者是否需要做睪丸取精手術;少精症(oligospermia)患者,則是需要獲得足夠的精子以實行人工授精(Intrauterine Insemination,IUI),有時評估不孕症男性也可發現一些合併症,1% 男性不孕症和某些像是癌症這種危及生命的疾病相關。

如何評估?

在不孕的治療,常為男女一起做評估。

有些問題必須要詢問這類患者,像是:

  1. 嘗試多久了?婚後大約一年內會有85%的夫妻懷孕。
  1. 年齡多大了?母親的年齡主要影響較嚴重,但也有研究證據顯示,父親的年齡也會影響精子DNA的品質。
  1. 過去曾經有孩子嗎?包含與伴侶或是其他伴侶的情況,精液分析能夠代表生殖潛力,但懷孕與生產,包含需多複雜因素。

病史的詢問

慢性疾病,過去病史,生活習慣,家族史,手術史與用藥狀況皆需要評估。

一些與生殖泌尿道相關的手術,可能影響精子運送的路徑。

 

除上述病史之外,可以依照TICS

T(Toxin)

I(Infectious disease)

C(Chilhood illness)

S(Sexual history)進行詢問:

不孕的病史詢問

T(Toxin) 即化學物質的接觸

  1. 一些常見藥物像是:Cimetidine、alpha-blocker、鈣離子阻斷劑、化療(會影響生長快速的細胞)放療(與劑量相關)藥物或是嗎啡類藥物等;大麻或是合成的類固醇可能會影響男性生殖軸的作用;咖啡因可能阻礙精子或是男性生殖,尼古丁對於精子的影響是有爭議的,但其會損傷陰莖功能。
  2. 工作環境中的重金屬也有可能影響。
  3. 另外睪丸在腹腔壁外側,藉由周圍的蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)使其溫度降低,因此精索靜脈曲張(varicocele)或是隱睪症(cryptorchidism皆會使精子生成不良,同理:太緊的褲子把筆電放在腿上、泡熱水澡、高溫的環境煮飯、或是最近曾有過高燒,都有可能影響生育能力!

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圖一 靜脈叢的示意圖 圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwidqvmAmNjVAhVDwLwKHe0JDesQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fhealtheappointments.com%2Fchapter-2-abdomen-essays%2F7%2F&psig=AFQjCNGCBKYr4qzVd3IdBIJJK10BaCtRKA&ust=1502850353588449

 

附上一個有趣的資訊:當男生翹腳的時候會讓陰囊部分的溫度上升一度左右唷!

I(Infectious disease)感染

可能包含兒時腮腺炎(Mumps),除了腮腺腫脹造成臉頰的腫脹外,也會合併睪丸炎,另外泌尿道感染與性傳染病也可能導致下泌尿道的狹窄或副睪阻塞,前列腺炎(Prostatitis)也可能導致不孕。

C(Chilhood illness)兒童時期病史

  1. 可以詢問聲音改變的時間腋毛、陰毛、等出現的時間,判斷青春期是否延遲,是否有內分泌相關問題。
  2. 家族史中是否有血液相關疾病、遺傳疾病像是囊腫性纖維化(Cystic Fibrosis,CF)、或是不容易懷孕的病史等。
  3. 懷孕約8~9個月時,睪丸已自行從後腹腔沿腹股溝下降到達陰囊內,隱睪症(cryptorchidism),是指睪丸未降至陰囊內,大部分在腹股溝,少部分會在後腹腔,在一歲前,部份隱睪仍有自行下降的機會,等到一歲如果睪丸仍未下降,就要開始治療。單側隱睪症以手術治療為主,雙側則以荷爾蒙做治療,睪丸會因腹腔內的高溫,而影響精子生成。
  4. 兒童時期所做的一些手術,像是尿道下裂(hypospadias)修補,疝氣手術(herniorrhaphy)等都有可能會造成些微影響。

S(Sexual history)性史

  1. 一般而言精子在女性體內存活的時間約為2-3天,卵子存活的時間約為24小時,卵子由卵巢排出的24小時內稱排卵日,排卵日前後三到四日,稱作排卵期,一般會建議排卵日前兩日就行房,太頻繁的性交會稀釋精子的數量,但禁慾太久會影響精子的品質,因此建議兩日為一個循環。
  2. 自慰(Masturbation)的次數,也是考量的重點,太頻繁也會稀釋精子的數量。
  3. 勃起功能障礙(Erectile dysfunction),像是高血脂、動脈粥狀硬化等全身性疾病皆有可能導致勃起障礙,此外精神上的壓力也會影響勃起功能。
  4. 使否有使用潤滑液(Lubricant)輔助?潤滑液,或是人的口水,都有可能影響精子活動力與DNA品質。
  5. 詢問伴侶的情況。

理學檢查

在進入理學檢查之前,首先必須讓患者感到輕鬆自在,進入檢查之前可以大致看一下患者的體型與體態,像是身高體型、毛髮、乳房都可以暗示一些可能的情況。

睪丸(Testis)的檢查

會檢查陰囊的內容物,包括型態,大小,有三種方法:

  1. Prader-style orchidometer:是瑞士兒科內分泌學家 蘇黎世大學 Andrea Prader教授於1966年推出的。它由一串十二個編號的木製或塑料小珠組成,尺寸從大約一至二十五毫升。青春期大小為1-3毫升,青春期大小為4毫升,成年大小為12-25毫升。小於15ml(cm3)可能考慮精子生成異常。
  2. Seager orchidometer如圖四,是一個塑膠的游標卡尺,可以用來測量睪丸的長軸,在無精症的男性,長軸小於6公分可能暗示精子生成異常。
  3. 超音波(Ultrasonography):上述兩者皆為大小尺寸的測量,超音波可以看出睪丸內部的情況。

圖右 Prader-style orchidometer 圖片來源:wikipedia

圖左 Seager orchidometer 圖片來源:Clinical evaluation of the male

Cambridge University Press

另外睪丸的一致性也是我們觸摸的重點,後方的副睪也需要進行觸診,正常來說應為小而平整的,如果突然大起來可能暗示我們有阻塞的情況。大的陰囊,可觀察陰囊中水泡含物的有無,燈光藉由側面照射睪丸,看其穿透的情況。

精索(Sperm cord)的檢查

精索含有血管、淋巴及神經,輸精管,睪丸動脈(testicular artery)以及蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)等通過,靜脈與動脈方向相反,可以將熱能交換,使陰囊與睪丸的溫都低於人體,精索靜脈曲張(varicocele),造成男性陰囊內不正常的精索靜脈彎曲與擴大,使溫度升高影響精子生成。

曲張分級

圖五 精索靜脈曲張分級 整理至An Introduction to Male Reproductive Medicine

陽具(Phallus)的檢查

是精子離開男性的地方,因此像是尿道下裂可能會使精液至陰道穹頂(Vaginal Vault)過遠,佩羅尼氏病(Peyronie’s disease)或是不正常彎曲的陰莖皆有可能影響。

Vault.png

圖六 陰道穹頂 圖片來源:Wikipedia

前列腺(Prostate)與儲精囊(Seminal Vesicle)的檢查

前列腺太小,有可能暗示先天問題,另外儲精囊的膨大,也可能暗示下方射精管的阻塞。

 

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

 

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版

夏季該邊癢-談惱人的胯下癢

「醫師你好,我那裡最近很癢。 」

「哪個地方會癢,先幫你看看。」

只見患者扭捏了一下,臉部發紅,不好意思指了一下那裏。

那裏究竟是哪裡?其實就是台語俗稱的「該邊位於大腿根部與腹部的交界,稱作腹股溝,包含男女性外生殖器的周圍,即男性的陰囊、女性陰唇及其周圍。這個部位因為社會文化風俗習慣,通常被衣物遮蔽,甚至是多層覆蓋,形成一個溫暖的環境,更容易導致出汗。生殖器周圍的皺褶加上大腿與軀幹的體毛,創造出汗水,死皮細胞和細菌滋生的環境,更容易造成搔癢。又因為疾病發生在隱私部位,不少患者常羞於啟齒,延誤就診或是自行買藥塗抹,這些行為都會導致症狀加劇。

Q1 容易造成胯下癢的族群有哪些?(圖一)

who itchy

圖一 容易造成癢的族群

Q2 是甚麼原因造成胯下癢?

腹股溝搔癢有許多不同的原因,像是皮膚疾病,或是一些潛在性的疾病,其中個人衛生的不乾淨可能會導致搔癢反覆發生。

腹股溝搔癢常見的原因包括:(圖二)

why itchy

圖二 造成的原因

不良的衛生習慣:汗液,死皮細胞,細菌,真菌,腹股溝區域的尿液和糞便顆粒的積累都會對皮膚產生刺激作用,短時間不會造成問題,但若經常不徹底清潔這個區域,可能會導致搔癢,皮疹或是感染。因此排便與排尿後的清潔每日洗澡都是很重要的!

刺激物的接觸:天然的身體分泌物和排泄物刺激皮膚外,肥皂,洗髮劑,身體乳液和霜劑皆可以作為刺激物並引起瘙癢,太過緊身的衣物也會導致搔癢。

外傷:過緊衣物活動造成摩擦或是剔除陰毛不小心造成的傷口,此外,這裡皮膚皺褶多,相互摩擦刺激,也會出現左右對襯、表面光滑的紅疹,稱作對磨疹,可外用類固醇抗發炎藥1-2周,或併用口服抗組織胺。

感染:包括真菌,細菌,寄生蟲,甚至是性傳染病。

真菌的部分包含皮膚癬菌與念珠菌,皮膚癬菌分成體癬與股癬,兩者多由於接觸患癬病人或通過貓、狗等傳染,或通過衣物用具而間接傳染,或先患其他部位,因搔抓蔓延而傳染。常以瘙癢圓形或橢圓形,紅斑,鱗屑,離心擴散做為表現,邊緣部分呈現明顯的環狀隆起,使用外用抗黴菌藥2-3週,嚴重者需併用口服藥;念珠菌則是當宿主免疫低下或是局部微環境改變時,會造成伺機性感染,病灶呈現鮮紅的斑塊,外圍可能有小紅疹或是膿疱樣的衛星病灶,此外有些患者還會伴隨陰道感染的症狀,一般治療原則與股癬略同

紅癬為慢性表淺性細菌感染,病灶呈現界線鮮明、乾燥平坦的紅棕色斑塊。在伍德氏燈檢查下,呈現紅色的螢光反應,使用外用抗生素治療1-2週

寄生蟲的部分則包含疥瘡與陰蝨,疥蟲寄生在人體角質層,常易侵犯皮膚皺褶較多處,關節,腋下,乳頭,男性外陰部,疥蟲挖掘皮下隧道留下卵與糞便引起皮膚搔癢,在皮膚上可看到疥蟲設立的隧道,頂點可看到小丘疹散落,好發在養老院或是軍旅等團體生活中,經由床單浴巾進行傳播,共同生活的團體皆須接受治療,將患者的衣物以熱水燙過殺死蟲卵,疥蟲離開身體2週便會死亡;陰蝨寄生在人體毛髮處,像是頭皮,腋下,陰毛等處,通過性交傳染,吸血時會使人體感到搔癢,可見蟲體活躍於陰部,在內褲上有鐵鏽色粉末狀或顆粒狀蝨蟲糞便,陰毛根部可發現鐵鏽色或紅褐色橢圓形蟲卵,治療方式包含除蟲與殺蟲,伴侶也要接受治療,除蟲者將陰毛剃淨並用塑膠袋密封丟棄;殺蟲者使用局部外用殺蟲劑。

性傳染病包含生殖器皰疹,生殖器疣(HPV),淋病,滴蟲

脂漏性皮膚炎:發生率約1%至3%,發病原因目前仍不清楚,有家族遺傳的趨勢,在熬夜、過勞、承受心理壓力、憂鬱症、體內荷爾蒙改變如生理期,或染患其他疾病時都有可能導致疾病的發作,油性皮膚、不常清潔頭髮和皮以過於油膩、使用含酒精化妝水或洗面劑、長青春痘及肥胖,用熱水洗臉、蒸臉、三溫暖,紫外線過度曝曬都會增加發病機率和疾病嚴重程度。症狀常會纏綿不易痊癒,尤其在季節交替或寒冷乾燥的冬天會變更差。其好發於富含皮脂腺的區域:頭皮,臉部,會陰,胸背,耳後。臨床表現為發紅,伴隨黃色油狀鱗屑。治療常內服用具有抗發炎感染、抗生素、抗組織胺、維生素B等類藥物,外用有類固醇、抗發炎及免疫調節的治療,另外需睡眠充足,作息規律。

牛皮癬:發病與體質有關,常與表皮角化速度太快造成皮膚異常鱗屑有關,可發生在全身各處皮膚,以不同皮疹表現,常見於頭皮,關節,生殖器周圍,但生殖器附近或者皺摺處的乾癬病灶不像頭臉四肢,常常只是紅紅平平的一片,不太會有皮膚增厚、脫銀屑的典型乾癬症狀。治療上局部常使用外用類固醇,維生素D類藥物,病灶大片或遍及全身則可選擇UVB紫外光照療法;PUVA光化療法;葉酸拮抗劑(methotraxate);維生素A衍生物或葉酸拮抗劑加上PUVA的綜合療法;免疫抑制劑(cyclosporin)

陰囊濕疹:屬於過敏反應,在過敏體質的人,精神長期緊張、情緒變化起伏較大的人易發生。臨床表現為陰囊搔癢伴隨密集分布的小丘疹、皰疹和小水皰,基底偏紅。瘙癢引起搔抓,將丘疹、丘皰疹、水皰等皮損抓破,漿液滲出形成糜爛面治療使用外用類固醇控制或是併用口服抗組織胺,乾爽,避免搔抓

圖三 圖四 各式疾病圖示 圖片來源自UpToDate

簡單整理治療方式如下:(圖五)

treatment.png

圖五 治療方式

Q3 如何進行局部清潔?(圖六)

clean.png

圖六 清潔方式

Q4 中醫觀點如何看?

皮膚疾患在中醫是屬於外科學的部分,局部病灶的描述,或是局部病灶所在的位置對於辨證是很重要的

腹股溝位於大腿根部與腹部的交界,包含男女性外生殖器的周圍,大多責之於肝經(肝經循行:入毛中,過陰器),又衝任督一源三歧,起於胞中,下出於會陰,此外還有腎經(經筋結于陰器),脾經(聚于陰器),胃經(聚于陰器),皆可做為辨證的要點,又《靈樞·營衛生會》指出:下焦者,別迴腸,注於膀胱,而滲入焉。故水穀者常并居于胃中,成糟粕而俱下于大腸,而成下焦。滲而俱下,濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉。此處屬下焦,為胃的下口到盆腔的部分,包括腎、小腸、大腸、膀胱等臟器。(參考圖七)

meridian.png

 

圖七 腹股溝病灶部位

從上方也可以觀察出,不同的疾病,所造成的斑疹,範圍大小,紅腫的情況各有不一,局部辨證與下圖所示(圖八)

 

observe

 

圖八 局部病灶外觀辨證

 

大致上皮膚紅腫,夾有滲出液,搔癢甚者;以清熱利濕、祛風止癢為主,較不紅、腫重,搔抓後滲出液較多者,以祛風止癢、健脾利溼為主,若皮膚搔癢後表面有抓痕、血痂、苔癬化及色素沉著,以養陰潤燥,祛風止癢為主。可以使用引經藥處理局部病灶。

中醫也有許多應用於外用的方式,可選用外洗或是藥膏等。

外用粉劑可以選擇:

  • 涼肌粉《小兒衛生總微論》卷三
    • 白芷、蒿苯、苦參根、黃連各8公克。
    • 疏風散熱、除濕解毒功效,並有止癢功效。
  • 痱子粉《趙炳南臨床經驗集》
    • 冰片1錢,薄荷冰1錢,甘石粉5錢,滑石粉1兩,黃柏2錢。
    • 有醫學研究指出,滑石粉塗抹在女性泌尿生殖器的皮膚上,有罹患卵巢癌疑慮。
    • 可改成使用玉米粉的方式。
    • 收濕止汗、止癢。

外用藥膏可以選擇:

  • 青黛膏
    • 青黛、凡士林。
    • 局部表現紅斑、丘疹、脫屑不是很明顯,病灶乾燥。
    • 清熱解毒。
  • 黃連膏
    • 黃連、冰片、凡士林。
    • 偏向處理濕疹、有滲濕液的情況。
    • 清熱止癢燥濕。
  • 紫雲膏
    • 紫草、當歸、麻油、黃蠟。
    • 乾燥脫屑明顯、局部增厚、龜裂。
    • 清熱養血活血潤膚。

外用洗劑可選擇:

  • 百參蓮湯
    • 苦參根、蛇床子、黃柏、黃連、地骨皮。
    • 清熱利濕、婦科用的應用較多,陰部搔癢稀釋後可坐浴。
    • 可以浸泡或是用紗布沾溼後局部濕敷一段時間,可以分多次使用。
  • 百部酒
    • 百部、酒。
    • 百部外用可滅虱殺蟲,具止癢作用。
    • 酊劑揮發後局部涼的感覺會減低搔抓感。

 

食療上可多食用薏苡仁、紅豆、山藥、芡實、綠豆、冬瓜等健脾利濕食材,做為平時的保養。

 

Reference:

  1. Uptodate-Dermatophyte (tinea) infections
  2. Uptodate-Candidal intertrigo
  3. Uptodate-Overview of dermatitis
  4. Uptodate- Erythrasma
  5. Uptodate- Pediculosis capitis
  6. Uptodate- Scabies
  7. 成大皮膚部(2006),實用皮膚醫學,台北。
  8. 漫談皮膚癢-家庭醫學會
  9. 朱仁康皮膚外科臨床經驗集
  10. 朱士宗中醫外科學講義
  11. 中國醫藥大學附設醫院中藥方劑手冊