甚麼是不孕?

不孕(infertility)

在生殖醫學中subfertility, subfecundity,或是sterility 皆與infertility互為同義詞,不孕一詞涵蓋許多從輕度到重度的情況

不孕的定義?

在不同協會的定義稍有不同,但根據衛生署國民健康局的定義,在沒有避孕的情況下,經過12個月以上的性生活,而沒有成功受孕,即稱為不孕症,這裡所謂的「不孕」係指「不易受孕」。年齡超過35歲的婦女,懷孕能力明顯下降,若超過半年無法受孕,可以考慮提早就診。

不孕定義

圖一 各學會不孕的定義 表格來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

規律性行為?

怎麼樣叫規律性行為呢?一對夫婦可能每4-5天的發生性行為,或是一周1-3次。另外更重要的其實是性行為的時間,最適合的時間稱為「fertile window」,通常從排卵的5天前開始頻繁發生

多久會懷孕呢?

生育能力(Fecundability),四分之一的健康夫婦在第一個月會懷孕,但也有百分之三的健康夫婦在一年後不會懷孕

75%的30歲女性在一年內會懷孕,35歲女性則為66%,40歲女性則降為44%,另外有研究顯示80-90%的伴侶會在六個月內懷孕所以定義設定在一年內是有原因的

造成不孕的原因?

可以分成男性因素與女性因素兩種,比例可由圖二得知

造成不孕的原因.png

圖二 造成不孕的原因 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

圖三圖四 常見的女性與男性因素 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

另外從文化,社會,經濟和環境因素來分析造成不孕的原因發現以下幾點:

  • 在社經方面(Socioeconomic factors):成為父母的時間較晚(Delayed parenthood)可能與發展國家有關係,成為父母的時間較晚的優點:在財務狀況與情緒上能夠應付孩子的撫養;但缺點:男性和女性的生育率隨年齡增長而下降。女性卵巢儲備在35歲後迅速下降,年齡較大的男性精子參數較低,且有更高的精子DNA損傷率,另外懷孕和分娩期並發症的風險也會增加。
  • 在教育方面:教育不良的地區會因為家庭計畫與避孕觀念的不普及,造成性傳染病(Sexually Transmitted Diseases (STDs)的傳播導致致輸卵管射精管損傷而不孕;受過更多教育的夫妻可能因獲得關於月經週期的知識以及如何最佳化性行為的時間懷孕,但反過來也可以因為要按時執行而造成負面壓力。
  • 除了這些之外,在政策上也會影響不孕(例如中國一胎化的政策),以及環境污染導致的不孕因素。

(可參考:男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析男性不孕的治療(上)—手術治療男性不孕的治療(下)—非手術性的治療等四篇文章)

人工生殖技術(Assisted Reproductive Technology (ART))的演變

簡單的來了解一下人工生殖的進展!

人工生殖的進展.png

圖三四 人工生殖的進展 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  3. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  4. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  5. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  6. 男性不孕症-家庭醫學會
  7. 女性不孕症-家庭醫學會

產檢

(可參考:胎兒的生長發育懷孕時期母體的改變等兩篇文章)

「好的!接下來我們一個月來做一次產檢即可!」

「可是這麼久才見到醫生一次,會不會有問題?」

究竟產檢的頻率為何?產檢的項目又是甚麼呢?

簡單整理成下列表格,以孕程,週數,與檢查項目做成分類

產檢1產檢2

Reference:

  1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  2. 圖解產科學 合記圖書出版
  3. 產科實習手冊 華杏出版股份有限公司

懷孕時期母體的改變

為了要育孕小生命,懷孕期間母體也歷經了許多改變!

體重增加(weight increase)

懷孕時期代謝狀況改變加上胎兒生長,導致體重上升約25%約12.5kg,懷孕後半段每周約上升半公斤,足月時上升速度會減慢,過了四十周體重開始下降,這些體重分別分布在:

  • 胎兒及胎盤:5kg
  • 蛋白質與脂肪的儲存增加:4-4.5kg。大部分的脂肪堆積在腹壁,背部與大腿上,少部分在乳房上。
  • 子宮:0.5-1kg
  • 乳房:1-1.5kg
  • 水與電解質:1-1.5kg

醣類代謝(Carbohydrate metabolism)

懷孕時用餐後血糖濃度會持續升高以利於胎盤能量的輸送,此外對胰島素的敏感度也會下降,人類胎盤泌乳素(Human Placental Lactogen, HPL)會與胰島素拮抗。隨著胎盤分泌製造更多的類固醇,越來越少肝醣儲存於肝臟與肌肉中,讓胎兒更容易從血液中獲得葡萄糖,高濃度的血糖會增加腎絲球過濾率,導致糖尿現象。

蛋白質代謝(Protein metabolism)

懷孕時蛋白質吸收平均增加20%,人類胎盤泌乳素(Human Placental Lactogen,HPL)與人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,hCG)會抑制去胺化反應,尿中尿素減少。

呼吸的變化(Respiratory change)

呼吸速率沒有改變,但因橫膈膜上提減少剩餘肺容量,潮氣容積增加40%使每分鐘換氣量從7.25L提升到10.5L,增加吸氣量改善胎兒供氧,另外胎兒的二氧化碳濃度較高,故可以傳送至母血中,也因肺部換氣增加,故母血中的二氧化碳量更低。

心血管生理(Cardiovascular physiology)

懷孕期間心輸出量會大幅增加,由每分鐘4.5L增加到6.0L尤其在第一孕期會增加最快到24周達到高點,心搏到懷孕末期最高可達85/min,心搏容量則由64ml增至懷孕中期70ml接著慢慢減少。

因血管阻力下降,整體血容量與組織通透量均增加:

  • 肺部血流量增加:40%
  • 腎臟血流量增加:35%
  • 子宮血流量增加:250%
  • 周邊血管阻力降低,低舒張壓,刺激腎上腺皮質素,留鈉激素分泌,以至於鹽分排除減少,水分滯留。

血容量變化(Blood volume change)

血清容量增加大於紅血球與蛋白質,整體血液濃度降低,另外擴大的子宮會壓迫骨盆靜脈回流,有三分之一的血流集中在下肢,容易在腿部與陰唇造成靜脈曲張與水腫,日間久站容易出現,夜間休息靜脈回流後會改善,但回流增加加速腎臟排除,常見夜尿情況,有些孕婦會因為站立減少血液回流心臟的量導致心輸出量下降而產生站立性低血壓症候群(Supine hypotesion syndrome),造成頭暈噁心嘔吐。

血液學的變化(Hemotological change)

因為總代謝量增加,總耗氧量增加,增加總血氧需求,紅血球數量增加約18%,但血清量上升40-45%,懷孕時血比容(Hematocrit)會下降。白血球由增加到在中性球上(Neutrophil polymorphonuclear cell)數量提高。血小板在懷孕中會逐漸減少。懷孕時持續處在高凝血狀態(Hypercoagulation),纖維蛋白原與凝固因子VII至X都逐漸增加,會增加血栓栓塞的危險性。

腸胃道的改變(Gastrointestinal Tract)

懷孕時高黃體激素分泌會造成平滑肌舒張,胃賁門括約肌放鬆,可能導致逆流胸口灼熱,胃泌減少,胃蠕動減慢,使排空減慢,有效形成食糜,可能導致噁心,腸蠕動減慢增加吸收時間,減慢大腸蠕動增加水分吸收,但容易造成便秘。

腎臟系統的改變(Renal system)

懷孕早期與胎兒足月時子宮會因為位置壓迫膀胱造成頻尿

黃體素分泌引起平滑肌張力喪失加上子宮壓迫骨盆造成水腎(Hydronephrosis)與輸尿管水腫(hydro-uterus),膀胱輸尿管逆流也會增加容易得到泌尿道感染。

腎絲球血清過濾率增加,但腎小管對於水分及電解質再吸收會增加,尿量會些微減少,懷孕時期細胞外水分約6到7L。

內分泌的變化(Endocrine changes)

黃體素

在懷孕前幾周由黃體所分泌,接著由胎盤所分泌,分泌量在懷孕中持續增加,最高可達每天250mg,黃體素減少平滑肌張力,使胃活動力下降,導致噁心;大腸減慢排空增加水分吸收以致便秘;降低子宮張力使子宮活動力下降;降低膀胱輸尿管張力使尿液滯留;可以降低血管張力,使舒張壓下降。黃體素會導致體溫增加,增加脂肪儲存,促進乳房發育

動情素

懷孕早期主要來自卵巢,胎盤製造,之後胎盤及胎兒腎上腺交互作用產生雌三素(oestriol)會增加千倍一直到生產為止。

促進子宮生長,和黃體素一起負責乳房發育,導致水分保留體內,減少鹽排除,改變結締組織使其具有彈性(子宮頸張力,骨盆關節)。

 

皮質素

初期由母體腎上腺分泌,後胎盤分泌大約每天製造25mg,可增加血糖,修飾抗體活性。也會刺激皮膚組織,增加黑色素的分泌與沉澱,讓皮膚顯得較為暗沉。

泌乳素

主要功能在增進乳腺分泌乳汁,但孕期的泌乳激素會受到黃體素的抑制,功能還未開始運轉;產後,泌乳激素則取代黃體素與雌激素。

留鈉激素

由母體腎上腺分泌,會促進水分及鹽分留存。

腎素

懷孕時會增加5-10倍。

鬆弛素

鬆弛素亦由胎盤所分泌,與黃體素共同作用,讓懸吊子宮的韌帶放鬆,增加骨盆的伸縮性,使骨盆空間變大,容納愈來愈大的子宮;並使骨盆出口變寬,使胎兒可順利娩出。

生殖系統(Reproductive system)

乳房會因動情素與黃體素分泌刺激腺體及泌乳小管增生長大。

子宮體在動情素影響下,肌肉纖維會增殖而肥大,由500g增殖到1000g,子宮頸因動情素結締組織變化及血管增加更加柔軟,且腺體及黏液分泌變多,在子宮頸口形成子宮蓋(operculum)類似保護栓的作用。

 

懷孕時的生理變化.png

圖一 懷孕時期的變化 圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwigo5GE48_WAhWDwLwKHbnfAegQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fwww.pinterest.com%2Fexplore%2Fob-nursing%2F&psig=AOvVaw3xbIog14biYeo5zM6BDgq7&ust=1506959307737740

Reference:

  1. UpToDate—Maternal adaptations to pregnancy
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. 圖解產科學 合記圖書出版
  4. 產科實習手冊 華杏出版股份有限公司

 

 

 

 

我懷孕了(驚訝!)-懷孕的早期表現

「醫生,我月經還沒有來,肚子一直覺得脹脹的,而且我最近都會有一點點粉紅色的血絲,量不是太大……」

「算一算不像排卵期出血,最近有過性行為嗎?有可能懷孕嗎?」

「有可能嗎……」

懷孕早期究竟有那些表現?

注意!只要是育齡期婦女,一周以上沒有發生預期的月經,有過性行為都有可能懷孕(沒有一種避孕方式是百分之百!)

無月經(Amenorrhea)是懷孕早期的主要症狀,但對於月經周期不規則的女生來說,可能較難評估是否懷孕

陰道點滴出血(vaginal bleeding/spotting)在懷孕早期也很常見,經常發生在預期月經期或接近時期,且量通常很少(24小時內只需要一兩個護墊或衛生棉條)

懷孕初期最常見的表現有:

  • 無月經(Amenorrhea)
  • 感到噁心嘔吐(Nausea with or without vomiting)
  • 覺得乳房腫大和壓痛(Breast enlargement and tenderness)
  • 排尿次數增加與排尿困難(Increased frequency of urination without dysuria)
  • 疲倦(Fatigue)

另外可能會伴隨症狀還有:

  • 輕度子宮痙攣/不適,無出血(Mild uterine cramping/discomfort without bleeding)
  • 腹脹(Abdominal bloating)
  • 便祕(Constipation)
  • 胸部灼熱感(Heartburn)
  • 鼻塞(Nasal congestion)
  • 呼吸短促(Shortness of breath)
  • 食物喜好與厭惡感強烈(Food cravings and aversions)
  • 情緒變化(Mood changes)
  • 輕微頭痛頭昏(Lightheadedness)
  • 蜘蛛血管瘤(Spider angiomas)
  • 手部紅斑(Palmar erythema)
  • 皮膚色素沉澱增加(Increased skin pigmentation (face, linea alba, areola))

60%的婦女早在懷孕5-6週就出現了懷孕的跡像或症狀(最後一次月經期日子5-6周後)

從理學檢查(physical examination)上可以發現甚麼呢?

  • 子宮增大成球狀,懷孕4周後,每周大小增加約1mm。
  • 懷孕6周後子宮頸和子宮軟化。
  • 懷孕8-12周開始外陰,陰道和子宮頸的粘膜變得充血。
  • 乳房變得更嫩。乳暈變暗,乳房皮下靜脈變得更加明顯。

(可參考:媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(上)—乳房發育與乳汁分泌媽咪親餵的夢魘 談談乳腺炎(下)—乳腺炎的中醫治療

實驗室檢查(Laboratory findings)可以發現甚麼呢?

  • 人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,hCG):著床後的前30天,hCG濃度每29-53小時增加一倍;較慢的上升可能顯示異常懷孕,妊娠8-10週時,hCG的濃度達到峰值,平均為60,000到90,000 milli-int. units/mL,因為範圍很寬所以不用來預測孕齡,濃度從大約20周持續保持相對恆定。(圖一)hcg-test.png

圖一 尿液妊娠檢測與血清妊娠檢測比較 圖片來源:UpToDate—Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy

  • 陰道超音波在懷孕5至5週可見胚囊(gestational sac),5至6週則可見到卵黃囊(yolk sac)直到第10周,5.5至6週可檢測到具有心臟活動。(圖二)SAC.png

圖二 胚囊(gestational sac)與卵黃囊(yolk sac) 圖片來源:UpToDate—Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy

(可參考:胎兒的生長發育受精過程與早期胚胎發育

如何診斷為懷孕?

  • 檢測血液或尿液中人絨毛膜促性腺激素(hCG)
  • 通過超音波檢查識別懷孕
  • 通過多普勒超音波識別胎兒心臟活動

 

Reference:
1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
2. UpToDate—Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy
3. The Developing Human
4. 圖解產科學 合記圖書出版

 

 

 

 

中年男子危機 體力身材性致差-談男性更年期(下)中醫觀點

在男性更年的中醫思維中翻找到了這篇有趣的敘述 :

十一世紀北宋年間,沈括的著作《良方》中記錄著,從人尿中提取性腺活性物質的方法,名稱「秋石」。可作為助陽、壯陽藥,還可治療咳喘、顛眩、腹鼓等病,被認為是世界上最早的性激素製劑。可見古代漢人社會中已經有了類似男性荷爾蒙的替代療法。

關於男性更年期的中醫論述 :

《素問﹒陰陽應象大論》 : 「四十,而陰所白半也,起居衰矣 ; 年五十,體重,耳目不聰明矣 ; 年六十,陽接,氣大衰,九竅不利,下虛上實,涕泣俱出矣

這一段對於男性生長、發育、衰老過程,隨著年齡增長在生理學及形態學的變化,是因陰氣、精血不斷損耗所造成的,形成男子更年期的生理基礎。

《素問﹒上古天真論》 : 「丈夫二八腎氣盛,天癸至精氣溢瀉,陰陽和 故能有子。三八腎氣平均筋骨勁強,故真牙生而長極。四八筋骨隆盛,肌肉滿壯。五八腎氣 衰,髮墮,齒槁。六八陽氣衰竭於上,面焦, 髮鬢頒白。七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭, 精少腎臟衰,筋骨節墜,天癸盡故髮鬢白、身體重、行步不正而無子耳。」

這段話描述了男性在不同年齡的情況與變化,此兩段話指出,在中醫理論當中,腎氣與機體生長衰老有關,腎氣逐漸衰退,天癸漸竭,氣血由盛轉枯,生育能力由旺而衰,從壯年步入老年。

男性更年期在中醫的病因病機

總結上述腎氣衰微,肝陰虧損,脾失健運,心腎不交,腦失所養,精血日趨不足,導致陰陽平衡失調,臟腑功能紊亂,均可使更年期出現。

得知病本在腎與脾、心、肝三臟密切相關

腎主先天,藏精納氣,主生殖與發育 ; 脾主後天為氣血生化之源,後天以資先天 ; 心為君主之官,主神志,在性活動中有重要作用 ; 心火必須下降於腎,腎上濟於心方能達到陰平陽秘。

中醫證型簡單分成五種 : 陰虛陽亢、心腎不交、腎虛肝鬱、心脾兩虛、脾腎陽虛。

  • 陰虛陽亢型,會見到五心煩熱、心煩易怒、頭暈頭痛、失眠多夢、耳鳴健忘、腰膝酸軟、、在血壓上可能會有波動,治宜滋陰潛陽、鎮靜安神。
  • 心腎不交型,會見到手足心熱、心悸胸痛、心煩失眠、多夢健忘時有夢遺、頭暈耳鳴、腰膝酸軟,治宜滋腎養心、交通心腎。
  • 腎虛肝鬱型,會見到五心煩熱、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、胸悶脅痛、抑鬱不舒、情緒不穩、急躁易怒。治宜滋腎、養肝、疏鬱。
  • 心脾兩虛型,會見到失眠多夢、心悸健忘、頭暈目眩、或五心煩熱肢體倦怠、疲乏力、飲食無味、面色少華。治宜補益心脾。
  • 脾腎陽虛型,會見到畏寒肢冷、神疲乏力、恐懼不安、食少便溏、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多。治宜溫補脾腎之陽。

食療

  • 核桃芡實蓮子粥: 核桃仁8錢、芡實3 錢、蓮子8錢、茯苓5錢、米適量,煮粥。
  • 首烏茯苓小米粥: 首鳥8錢(布包)、茯苓5錢、米適量,煮粥,煮熟後,去藥包,服食。
  • 杞參羊肉湯: 枸杞子8錢、黨參3錢、乾薑3錢、胡椒適量、羊肉12兩、調味料適量。羊肉與諸藥 同加水煮至肉熟後,放調味料食用。

 

針灸可選用百會、上星、率谷(雙)、水溝、外關(雙)、陽陵泉(雙)、三陰交等穴具有醒腦開竅、調節臟腑平衡及內分泌,配以針刺手三星、足三里、太溪、太衝,具有疏肝健脾、補益氣血的作用。

(可參考:中年男子危機 體力身材性致差-談男性更年期(上)

 

Reference :

  1. 男性更年期的中醫療法 傳統醫學雜誌第18卷第一期
  2. 男性更年期的中醫治療 北市中醫會刊56期
  3. 男性更年期之中醫藥療法 中國中醫臨床醫學雜誌2004:10(4)
  4. 男性更年期症候群的中醫診治 北市中醫會刊70期
  5. 男性更年期之中西醫文獻回顧 北市醫學雜誌 第 6卷 第4期,2009
  6. 男性更年期綜合症及其針灸治療 浙江中醫藥大學學報2010年5月第34卷 第5期

 

婦科超音波學習(3)-卵巢

  1. 卵巢是會隨著女性體內荷爾蒙狀態改變外型及大小的器官, 因此對於卵巢超音波做觀察時要將受檢者的年齡或月經週期等做綜合判斷
  2. 觀察需要注意的事項:
  • 腹部超音波要有適度膀胱脹尿, 卵巢於子宮兩側沿著膀胱周圍出現
  • 以經陰道超音波觀察時卵巢的位置在子宮體與側壁腸骨血管所圍成的三角區域
  • 生育年齡的卵巢有週期性變化, 因不時有濾泡黃體組織存在於卵巢實質中, 使卵巢組織容易辨識
  • 青春期前或停經後婦女的卵巢因為缺乏上述的濾泡黃體組織, 往往難以辨識
  • 有時卵巢位置相當低, 以陰道超音波觀察, 探頭位置太深時可能無法偵測到需要往回抽

3. 良性卵巢腫瘤

  • 腫瘤界線清楚外型平滑規則
  • 一般較無腫塊實質部分
  • 腫瘤內部無乳突狀增生
  • 囊中隔較少且薄
  • 除了生理性積液外較少併腹水
  • 腫瘤或囊胞有時隨生理周期變化或消失
  • 卵泡及黃體囊腫: 卵巢實質內為卵圓形界線鮮明的低迴音性囊腫; 卵泡大小隨個體差異15-30mm不等; 黃體囊腫可能更大
  • 誘導排卵的藥物使用也可以出現數個卵泡或是黃體囊腫
  • 黃體囊腫有時以出血性囊腫表現

4. 卵巢過度刺激症候群(OHSS)

  • 卵巢增大有時可以達幾十公分
  • 由數個腫大的卵泡囊腫所構成, 卵泡可達直徑數公分
  • 卵巢實質因囊泡擠壓呈現三角或菱形

5. 黃體鞘囊腫(Theca Lutein Cyst)

  • 卵巢呈現多囊性結構, 整體卵巢直徑約5-10公分
  • 卵巢實質因囊泡擠壓呈現三角或菱形
  • 常見滋養層細胞或是早期妊娠, 正常會於懷孕12-14周消退

6. 多囊性卵巢

  • 卵巢較正常尺寸大
  • 小卵泡散布卵巢邊緣(珍珠鍊 string of pearls)
  • 小卵泡直徑很少超過10mm
  • 卵泡囊壁呈現硬化的外型與高回音性

7. 子宮內膜異位症或巧克力囊腫

  • 囊狀主體可以是單房或多房
  • 常含有砂粒狀或毛玻璃狀均質內容物, 內容物為含鐵色素的沉積, 是黏稠度而定期會因特性的差異很大
  • 偶爾會有一些高回音性的出現在周圍或中央, 可能是一些血塊影像, 1-2周會改變
  • 中隔上可能會殘積高回音性血塊
  • 藉由彩色都普勒可得知上兩點影像會隨時間消退變形且內部無血流, 惡性腫瘤則外型恆定內部有血流
  • 病灶常會與子宮緊鄰, 因為發生沾黏, 且常位於子宮後方或是cul-de-sac

8. 卵巢血腫(Hematoma)

  • 卵巢實質發生囊狀病灶外型規則平整
  • 囊狀內容物不成形回音程度不一的絲狀/片狀或是塊狀物質
  • 有時緻密的血塊呈現高回音性
  • 以彩色都普勒看內部無血流
  • 血塊的形狀回音性會隨時間有所改變
  • 以手或超音波探頭觸壓血塊影像會移位或是漂浮

9. 漿液性囊胞腺腫(Serous Cystadenoma)

  • 大多單房, 外型平滑大小變異大, 可達30-40cm
  • 內部無實質影響為回音性液體

10. 黏液性囊胞腺腫(Mucinous Cystadenoma)

  • 大多多房, 外型平滑規則
  • 內容物黏稠回音性會因黏稠程度有差異
  • 緻密的黏性物質有時候會沉積或依附在囊壁或囊房中隔上造成中低回音影像誤以為是實質腫塊
  • 一般囊房中隔成高回音性較薄, 有時因黏稠物質依附而顯得模糊
  • 有時會呈現囊中囊或是子囊構造

(本篇為讀書筆記整理至:婦科超音波教室 謝豐舟總監    吳志正  林泙雅編著 力大圖書有限公司)

(可參考: 婦科超音波學習(2)-子宮婦科超音波學習(1)-正常的女性生殖器官)

婦科超音波學習(2)-子宮

  1. 在超音波底下子宮要觀察的結構有
  • 子宮外型
  • 肌層
  • 子宮內膜

2. 新生兒到青春期 

  • 子宮形狀: 新生兒呈現管狀;  嬰兒到六到七歲呈現淚滴狀;  青春期前後呈現梨狀
  • 青春前的子宮大小若大於該年齡可以考慮有性早熟的情況, 若無增大則考慮有性分化或染色體問題

3. 子宮內膜週期變化

  • 濾泡前期: 厚度小於4mm, 線狀,  高回音性
  • 濾泡中期: 肌層回音性低的結構,  4-8mm,  高回音性三層線狀組織
  • 近排卵期: 三層代表子宮腔介面,  內側低迴音性區域為功能區, 8-12mm
  • 黃體期: 呈現高回音結構
  • 子宮肌層外三分之一有弧狀血管
  • 月經週期的4-9天若內膜>10mm懷疑有增生息肉或是惡性

4.  停經後

  • 子宮尺寸縮小
  • 內膜萎縮高回音性厚度小於6mm 單側小於3mm
  • 有大小不一的鈣化

5. 荷爾蒙藥物對內膜的影響

  • OCP: 高回音性維持4mm不隨週期改變
  • 誘導排卵藥物: 近排卵時子宮內膜8mm;  以clomid刺激可到9-10mm; 以HMG刺激可以達12mm
  • 停經後補充:連續性(0.625mg premarin+2.5mg provera)補充:  子宮內膜呈現高回音性6mm以下

    若是週期性漸進補給者(0.625mg premarinD1-21+10mg provera D10-21):  子宮內膜呈現周期性變化

6. 子宮肌瘤

  • 觀察肌瘤: 所在處/數目/大小/有無變性
  • 包含黏膜下(submucosa)肌層內(intramural) 漿膜下(subserous)
  • 超音波特徵:界線鮮明

    渦輪狀/斑紋狀回音(Whorled pattern)

    注意: 腹部超音波診察將膜下肌瘤若病患膀胱膨脹程度未達子宮底部容易被檢查者忽略

    有莖性的漿膜下肌瘤容易與卵巢腫塊無法區分開來, 可以設法分辨兩卵巢已確定腫瘤來源, 或是利用手去在患者腹部推動腫瘤, 同時以超音波觀察腫瘤的移動與子宮移動相關位置

    較小的黏液下肌瘤臨床上會造成嚴重經血過多, 但有時只看的到子宮內腔外型些微的扭曲,  經腹部超音波不易診察, 常需要使用經陰道超音波做輔助

    如果肌瘤數目多或排列凌亂導致子宮內膜嚴重扭曲, 可能造成子宮內腔的辨識困難, 可以安排患者在接近排卵時接受檢查, 此時子宮內膜最容易辨識

7. 子宮肌瘤的變性

  • 透明變性(Hyaline Degeneration): 肌瘤的肌質呈現低迴音的區域明顯與周圍肌瘤組織區分可以是單一或是多發性, 變性界線模糊(最常見)
  • 囊狀變性(Cystic Degeneration): 界線鮮明無回音性區域(次常見)
  • 鈣化變性(Calcification Degeneration): 高回音性, 伴隨有acoustic shadow常發生於停經後有點狀/環狀/全面(第三常見)
  • 紅變性(Red degeneration): 懷孕期間可能會出現, 壞死肌質(低或無回音區域)與局部出血(高回音性)的情況, 不規則囊狀層狀, 會伴隨強烈觸痛,常與肉瘤惡性病變難以區分
  • 出血變性(Hemorrhagic Degeneration): 回音性會隨時間變化, 回音程度不同
  • 肉瘤惡性變化(Sarcomatous Degeneration): 實質狀主體或是囊狀主體夾著實質腫塊, 腫塊外型不規則, 內部回音性凌亂, 彩色都普勒可以看到內部有旺盛的低阻力血流

8. 子宮腺肌症

  • 確切診斷還是要靠病理組織學上的證據, 超音波可以作為輔助工具
  • 子宮大小較一般大, 但無明顯的肌層腫塊
  • 子宮前後壁呈現瀰漫性肥厚(常是後壁), 並無局部腫塊因此子宮內膜無位移或扭曲
  • 瀰漫性肥厚區域夾雜異質的回音性, 代表移行到肌層的子宮內膜腺體隨月經週期變化

9. 子宮內膜增生

  • 子宮內膜增生到內膜癌是一系列的漸進變化
  • 超音波目前解析力仍無法將內膜增生與癌做確切的鑑別
  • 正確的診斷有賴於病理組織
  • 藉由超音波篩檢出可能有病變的高危險群或是評估內膜癌侵犯肌層的深度做為術前的評估
  • 子宮內膜與肌層交接處低迴音環(junctional halo)是否平整, 若不完整則代表已侵犯到肌層

10. 子宮內膜瘜肉

  • 子宮腔擴大甚至延續到子宮頸或陰道腔
  • 擴大的內腔由實質性腫塊填塞, 大部分呈現高回音性
  • 且觀察到異常子宮內膜高回音性增厚時應輔以陰道超音波確定內膜瘜肉的診斷

(本篇為讀書筆記整理至:婦科超音波教室 謝豐舟總監    吳志正  林泙雅編著 力大圖書有限公司)

(可參考: 婦科超音波學習(1)-正常的女性生殖器官)