圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(下)中醫觀點

(可參考:圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(上)西醫觀點

中醫典籍並無多囊性卵巢症候群病名,根據臨床症狀,一般歸屬於「月經後期」、「閉經」、「不孕」、「癥瘕」的範疇。

相關常見中醫論述

《聖濟總錄》:女子無子,由於沖任不足,腎氣虛弱故也。

《醫學正傳》:月水全借腎水施化,腎水既乏,則經血是以乾涸。

《女科切要》:肥人經閉,必是痰濕與脂膜壅塞之故。

《醫宗金鑒‧婦科心法要訣》:女子不孕之故由傷其沖任也…或因體盛痰多、脂膜壅塞胞中而不孕

中醫的病因病機

從《內經》:腎主蟄,封藏之本,精之處也。女子七歲腎氣盛,二七天癸至等論述,許多病人在青春期即有月經失調的狀況,大多數醫家以腎虛為主軸,兼夾寒、熱、虛、實、瘀的處理

有些醫家則認為此病與腎虛不能蒸騰下焦津液,脾虛不能不能運化水濕,聚濕成痰相關,病位在脾腎,痰濕阻滯造成兩側卵巢囊性增大,包膜增厚,體型肥胖,痰濕阻滯沖任以致月經不行

有些醫家則將卵泡自然閉鎖,與長期不排卵,包膜增厚歸類於夾有血瘀一類。

此病月經稀少,部分醫家歸因於陰虛以致沖任氣血滯澀不通,陰虛日久生虛火鬱火,以致口乾,痤瘡等症狀。

陳榮洲老師在著作中提及相當有趣的多囊性卵巢疾病的中西醫結合理論,認為:

  1. 多囊性卵巢疾病近代研究與遺傳基因有關,依明朝張景岳陰陽命門學說,乃先天稟賦不足,腎陰陽失衡,腎陽不足,致後天脾陽亦不足。
  2. 以體陰用陽的概念,脾陽主四肢肌肉,對胰島素的利用有缺陷,脾陰主胰臟細胞分泌功能,胰島素為胰臟細胞所分泌。脾陽虛日久,必損及脾陰,導致脾陰虛肝旺,即脾陰分泌胰島素代償性增加,刺激卵泡分泌雄激素增加,而抑制卵泡發育形成多囊卵巢。
  3. 血中雄激素增加,形成肝旺血熱,而證見青春痘及多毛症。肝旺血熱又反過來耗損卵巢真陰致使雌激素分泌減少,而血清泌乳激素(prolactin, 簡稱 PRL)濃度相對 高,通過回饋調節作用,泌乳激素促進下視丘多巴胺(dopamin)分泌,而抑制下視丘促性腺釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)的分泌。
  4. GnRH分泌減少,導致垂體促性腺激素(gonadotropin)分泌異常,即LH大量分泌,濃度高於FSH,引起卵巢排卵功能障礙,月經失調或稀發月經(並月或居經),嚴重引起經閉、不孕。
  5. 分泌異常的LH促性腺激素,促使卵泡膜細胞增生及黃體化,使囊性增大,由於裡面含有液體,中醫稱為「痰瘀窠囊」病變。另一方面,高胰島素血症引起醣類代謝及脂肪代謝異常,產生高血脂及脂肪囤積而引起肥胖。

也不失為一個論點與方向!

常見的辨證證型

根據統計:臨證往往腎虛為本,但單純腎虛患者較少,複合兼夾 證候多見,以腎虛與痰濕、肝鬱、血瘀和痰瘀互結較常見。

其中分類:腎虛痰濕型,肥胖的發生率較高;腎虛肝鬱型,多毛、 痤瘡發生率較高; 腎虛血瘀型,病程 較長、閉經以及卵巢多囊樣變化是其重要特徵。

在治療上則是依據辨證論治而選用不同的方藥:

腎陽虛常使用右歸丸,腎氣丸等;腎陰虛常使用知柏地黃丸,二至丸,或是一貫煎等;肝鬱化火:面部痤瘡、多毛、乳脹、 心煩,可酌加牡丹皮、柴胡、鬱金、 青皮、皂角刺等;痰濕阻滯:多毛、肥胖、胸悶多痰、 舌淡胖,可酌加浙貝、 蒼朮、膽南星、姜半夏等。 瘀血阻絡:如月經後期、閉經、肥 胖、不孕,舌黯紅或有瘀點,可酌加 三稜、莪朮、皂角刺、穿山甲、王不 留行、桃仁、紅花、澤蘭等。

可選用的食療也會根據不同的辨證而有不同偏性的食物選擇:

補腎或健脾的溫性食物,溫腎常見食物有:黑豆、黑芝麻、胡桃仁、韭菜、桂圓、茴香、肉桂、羊肉; 健脾袪濕常用食物有:米飯、番薯、南瓜、淮山藥、雞肉、鯽魚。但要排除便祕、口渴,等體內有熱的情況。

容易出現情緒煩躁易怒或青春痘增加的病人,因內熱較盛,應選擇平性食物像是:豬肉、雞肉、蘋果、葡萄、芭樂,且避免烤、炸、辣。

因為多囊性卵巢的病人常常為無排卵的狀況,也可以使用中藥人工周期療法配合基礎體溫進行治療,經淨后至排卵期前,補腎活血養陰,稍佐補陽。補腎養陰的目的在於促進卵泡發育,使之盡早成熟;排卵期前后,疏 肝理氣、活血通絡;排卵後至經行前,補陽疏肝、理氣調經;經期時釆活血化瘀、引血下行。

Reference:

  1. 多囊性卵巢症候群病例報告暨中西醫典籍期刊文獻固顧 廖芳儀(Fang-Yi Liao) ;中醫藥研究論叢 13卷2期 ( 2010/09) , 7-22
  2. 建構多囊性卵巢疾病中西結合理論與治療方案 陳榮洲(Jung-Chou Chen) ;中西整合醫學雜誌 16卷3期 ( 2014/09) , 1-10
  3. 初探腎虛痰濕與台灣地區多囊卵巢症候群臨床表現特點的相關性 徐明義(Ming-Yi Xu) ; 朱妍樺(Yan-Hua Zhu) ; 林吟霙(Yin-Ying Lin) ; 李靜姿(Jing-Zi Li) ;中醫藥研究論叢 15卷1期 ( 2012/03) , 121-130
  4. 多囊性卵巢症候群的中醫證型與自律神經系統的關係(綜述) 郭哲彰(Che-Chang Kuo) ; 曹羅悌(Lo-Ti Tsao) ;臺灣中醫科學雜誌 2卷1期 ( 2007/03) , 28-37
  5. 中醫治療多囊性卵巢症候群合併不孕症之病例報告 王淑秋(Shu-Chiu Wang) ; 林炳煌(Bing-Huang Lin) ;臺灣中醫科學雜誌 6卷1期 ( 2011/09) , 27-36
  6. 中醫治療多囊性卵巢症候群-以BBT爲佐證 黃月嬌(Yue-Jiao Huang) ;傳統醫學雜誌 19卷2期 ( 2008/10) , 1-11

 

 

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(上)西醫觀點

多囊性卵巢症候群(Polycystic Ovanian Syndvome, PCOS)是一種涵蓋生殖、內分泌與新陳代謝的候群,代表可能有不同的發病原因與發病機轉,臨床上常會因臨床上常因無排卵性不孕、月經不規則及雄性素過高(如多毛症、青春痘、肥胖)的症狀而到門診接受治療。

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圖一 多囊性卵巢症候群的臨床表徵 圖片來源:UpToDate

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圖二 多囊性卵巢徵候群的不同表型 圖片來源:UpToDate

致病機轉

多囊性卵巢症候群目前病理機轉不明,有兩項因素是PCOS患者所共通的異常:

  1. 不適當的性腺刺激素釋放激素(gonadotropin- releasing hormone,GnRH)分泌頻率異常所誘發持續性的黃體激素(leuteinizing hormone,LH)上昇,LH / FSH比率升高。
  2. 胰島素阻抗(insulin resistance)增加。

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圖三 多囊性卵巢症候群病理生理學小模型 圖片來源:UpToDate

遺傳分析表明,PCOS婦女FSHβ鏈基因相關,這與LH濃度升高有關,另外排卵減少導致黃體素分泌不足,因此對子宮內膜可持續有絲分裂刺激,導致間歇性突破性出血和異常子宮出血(頻繁或特別嚴重的月經出血,通常與無排卵有關)也有研究顯示PCOS慢性非對抗性雌激素暴露可能導致子宮內膜增生和子宮內膜癌的產生。

胰島素阻抗可能與患者身體細胞對胰島素的利用有缺陷有關,胰島細胞因此代償性的分泌更多的胰島素,造成患者血中胰島素濃度比正常人高,而此類患者的卵巢濾泡細胞對胰島素特別敏感,胰島素會促使周圍濾泡細胞分泌更多雄性荷爾蒙。同時血中胰島素濃度增加也會使肝臟分泌性荷爾蒙結合蛋白減少,相對的使血液中游離狀態的雄性荷爾蒙增加。雄性荷爾蒙會抑制濾泡的長大及排卵,以小囊濾泡的型式存在卵巢中,形成多囊性卵巢。

除此之外這類患者也被觀察到其罹患糖尿病及早發性冠狀動脈疾病的危險性有日益增加的趨勢,有將近40%患者會出現葡萄糖耐性不良及糖尿病的症狀,也比較容易出現胰島素抵抗、雄性肥胖、脂質代謝障礙等問題。

如何診斷

一、美國衛生研究院(National Institutes of Health, NIH)標準:

  1. 由於寡經或無排卵導致之月經不規則。
  2. 具高雄性素血症(臨床上或/和生化上)。
  3. 排除其他造成高雄性素和月經不規則的原因,如先天性腎上腺增生、雄激素分泌腫瘤、 高泌乳激素血症⋯等。

二、鹿特丹(Rotterdam)標準:標準涵蓋範圍更廣,以下三項必須符合兩項:

  1. 不排卵或排卵次數減少。
  2. 臨床上或/和生化上有高雄性素症狀多毛症的診斷必須考慮到不同種族的毛囊和雄性素關聯性多寡不同)。
  3. 具多囊性卵巢(超音波下看到囊泡超過12個以上),每個直徑約2~9毫米,或卵巢體積增加(>10毫升,計算公式為5X長度X寬度 X厚度),只要有一個卵巢有就符合。除符合上述條件,且須排除其他造成高雄性激素和月經不規則的原因。

三、AES雄性素過多學會(Androgen Excess Society)標準:

  1. PCOS的診斷須符合下列三種狀況:
  2. 雄性素過多(臨床上或 /和生化上)。
  3. 卵巢功能異常(寡經或不排卵或/和超音波看見有多囊性卵巢的表徵)。
  4. 排除其他造成高雄性激素和異常排卵的原因。

評估方式

  1. 慢性不排卵是最常見的症狀,可能導致不孕或月經不規則。
  2. 抽血可見男性荷爾蒙過高,如多毛症(東方人 少見)、青春痘。
  3. 超音波可以看到珍珠項鍊一般的多囊性卵巢的症狀,濾泡數目增加,卵巢的體積也比較大。
  4. 血清中的黃體激素LH上升與濾泡刺激素(FSH)的濃度比值LH/FSH通常會超過三倍。
  5. 肥胖。
  6. 產生周邊組織的胰島素抗拒性及高胰島素血症。

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圖四 評估多毛的Ferriman-Gallwey量表 圖片來源:UpToDate

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圖五 超音波下多囊性卵巢 圖片來源:http://learningradiology.com/archives06/COW%20190-Stein-Leventhal%20Ovaries/steinleventhalcorrect.htm

治療方式

減重:體重平均減輕5%以上,就有機會恢復正常排卵功能,改善多毛和痤瘡,降低胰島素抗性並改善代謝異常。

針對不同的症狀給予適當的藥物治療:

  1. 月經不規則及不孕:未婚女性 或是尚未有懷孕計劃的婦女, 可投予口服避孕藥來調整經 期;若有計畫懷孕的婦女,可使用口服排卵藥 Clomiphene 來 刺激排卵。
  2. 多毛症及青春痘:對無懷孕壓力的患者可考慮口服避孕藥的治療。
  3. 胰島素抗性:可使用口服降血糖藥物(Glucophage,Metformin)來治療。

 

Reference:

  1. UpToDate-Definition, clinical features and differential diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents
  2. UpToDate-Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults
  3. UpToDate-Epidemiology and genetics of the polycystic ovary syndrome in adults
  4. 家庭醫學會-多囊性卵巢之診斷與治療

 

 

 

卵巢儲備量

(可參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育誘導排卵兩篇文章)

甚麼是卵巢儲備量下降(Diminished ovarian reserve (DOR))?

卵巢儲備量下降(Diminished ovarian reserve (DOR),指的是跟正常育齡年月經正常的女性相比,對卵巢刺激的反應下降,定義包含<2-3顆濾泡或是取卵<4

哪些人需要進行卵巢儲備力的評估?

  • 大於三十五歲以上的女性(Are more than 35 years old)
  • 早發性更年期家族史(Have a family history of early menopause)
  • 曾有卵巢損傷史(Have a history of damage to the ovaries from)
  • 做過化療,放射線或卵巢手術(chemotherapy, pelvic radiation therapy, or ovarian surgery or have only one ovary)
  • 無法解釋的不孕(Have unexplained infertility)
  • 使用促性腺激素刺激後對卵巢刺激反應差(Have a history of poor response to ovarian stimulation with gonadotrophins)
  • 預計進行人工生殖(Are planning to undergo Assisted Reproductive Technology (ART) treatment)

卵巢儲備量的評估包含哪些?

  • 血液荷爾蒙的檢查(hormonal blood tests, such as FSH, E2)
  • 抗穆勒氏賀爾蒙(Anti-Miillerian Hormone (AMH))
  • 超音波觀察腔室濾泡的量(Antral Follicle Count (AFC) ultrasound scan)
  • 使用Clomiphene激發測試(provocative tests,such as the Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT).)

血液荷爾蒙檢查

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圖一  血液荷爾蒙檢查 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

這些數值會因為實驗室的不同而有所差異!

抗穆勒氏賀爾蒙(Anti-Miillerian Hormone (AMH))

初級濾泡,前腔室濾泡和腔室濾泡(primary, preantral, and antral follicles)的顆粒細胞(granulosa cells)分泌,數值越代表早期濾泡越多,且可以在月經週期的任何一個時刻測量。AMH 對於卵巢刺激反應的評估優於FSH但仍不及於腔室濾泡的量(AFC),可以由值去預測卵巢刺激的反應性。

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圖二 AMH與年齡 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

卵巢手術可能會損害健康的卵巢和濾泡組織降低其數值,較高的值可能與多囊性卵巢相關。

腔室濾泡的量(Antral Follicle Count (AFC) ultrasound scan)

經陰道超音波觀察到的量,可以顯示能取到卵的數目。

使用Clomiphene激發測試(provocative tests,such as the Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT).)

使用100 mg的Clomiphene在週期的5-9天,測量FSH在使用之前(第3天)和使用之後的量(第10天),第10天升高FSH(10-22IU / L或10-22 mIU / mL)表明卵巢儲備減少,但不被廣泛使用。

其他關於輸卵管與子宮的檢查還包含:

超音波(Ultrasound)

還可以觀察子宮是否有異常像是子宮肌瘤等情況,也可以評估卵巢是否有巧克力囊腫的情況,也可以觀察是否有輸卵管水腫(hydrosalpinges)的情形,經陰道超音波在人工生殖治療期間用來監測卵泡和子宮內膜的生長。

子宮輸卵管攝影(Hysterosalpingography)

將顯影劑(contrast media)經由子宮注入輸卵管中,利用X-ray看其填充和流出的速度,用來確認近端或遠端輸卵管是否有阻塞,在月經週期的第七到第十二天中間,挑在月經期剛完的時候做以確保病人無懷孕可能,顯影劑影響胚胎發育,實行之前不須空腹,會給予預防性抗生素防止骨盆腔發炎,施術中和術後可能會有疼痛的狀況產生。

子宮鏡(Hysteroscopy)

是一種直接評估子宮內的方法,子宮鏡(hysteroscope)通過子宮頸入子宮。可以在手術過程中進行定向的檢體採集和治療。

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版

 

從行房到受精

(可參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育受精過程與早期胚胎發育等三篇文章)

前面這幾篇文章從精子卵子談到精卵結合,今天我們來討論一下精子如何由外移動至內。

性交(Sexual intercourse)

性反應分為四個階段:

  • 慾望(Desire),興奮(excitation),喚醒( arousal):慾望期:心理上受刺激後對性的渴望階段。此時以性幻想和對性渴望為特徵,只有心理變化,無明顯生理變化。心理因素在整個性反應中有非常重要的作用。除了觸覺、視覺、嗅覺、表象、聯想、思維等感官與思考的協同作用外,情緒的激發和情感交流常有決定性的作用。

    興奮和喚醒的初始階段,生殖器官組織充血,在男性導致陰莖(penis)勃起,在女性則導致陰蒂(clitoris )和陰唇( labia)勃起。一般在性刺激10~30秒後女性由陰道壁產生潤滑黏液(一部分來自陰道,一部分來自子宮頸)男性也會貢獻少量粘液;潤滑不足則會導致性交疼痛,抑制性高潮的產生,喚醒通過直接的身體接觸(像是接吻和摩擦)增強。

    在全身可能會有乳房腫脹和乳頭勃起、心率加快、血壓輕度升高、呼吸加快及肌肉緊張等情況發生。

  • 持續期(Plateau):在性慾喚醒期的後期階段,陰道的遠端三分之一腫脹(環狀縮窄),陰莖更加堅硬,龜頭周徑增大,此時陰道緊緊的夾住,更有助於強烈刺激陰莖。
  • 性高潮(Orgasm):在性持續期的基礎上迅速發生快感的階段,是整個周期中最關鍵且最短暫階段。男女兩方皆會經歷規律節律的肌肉收縮,在男性由前列腺、會陰部肌肉、陰莖體有節律的收縮完成射精;女性子宮、陰道前段和恥骨尾骨肌的同時節律性收縮。這些收縮可能有助於迅速推動精子進入女性生殖道。
  • 消退期(Resolution):在高潮後的階段,恢復到性喚起前狀態。此期乳房腫脹消退,隨後生殖器充血消退,肌張力恢復正常,心率、血壓和呼吸恢復平穩,心理滿足。女性與男性不同在於完全消退前女性可反覆連續出現高潮;男性則會進入數分鐘到數小時不等的不反應期。

精子在女性生殖道的移動(SPERM TRANSPORTATION UP THE
FEMALE REPRODUCTIVE TRACT)

在精子到達輸卵管壺腹部(Fallopian tube ampulla與卵子相遇之前需要經過重重關卡。

  1. 精子必須要能承受射精時的機械應力:估計約為28 miles/h,相當於每小時45km的速度
  2. 女性生殖道的防禦機制,精子的生化與氧化危機:在射精的一分鐘內,精液凝結(Coagulation),保護精子不被陰道惡劣的環境所影響。平均大約65%的精子進入子宮頸黏液。子宮頸黏液一般時期為酸性,在排卵周期會呈現鹼性,量增多,水樣狀,清澈,使精子順利地通過子宮頸進入子宮腔,子宮頸黏液會過濾掉不正常的精子。
  3. 離開了子宮頸,精子以5 mm / min的速度通過子宮,子宮平滑肌收縮幫助精子運動,大約10分鐘精子會到達輸卵管。若是子宮內有肌瘤,子宮內膜異位症,息肉,可能會導致精子到達輸卵管時間拉長。
  4. 子宮輸卵管入口交界處狹窄但相當容易使精子通過,輸卵管含有黏稠黏液,但與陰道或子宮警不同,對於精子是相當安全的,在輸卵管時,精子結合到上皮,輸卵管黏液和上皮
    結合有助讓精子緩緩到達輸卵管壺腹部。
  5. 卵子在排卵後12-24小時內可在體內受精(高達36hr在體外),精子可維持對卵的受精能力在射精後48-72小時,大約排卵後15-20分鐘,卵子會進入輸卵管中。

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. The Developing Human
  4. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  5. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  6. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  7. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  8. 圖解婦科學 合記圖書出版
  9. 圖解產科學 合記圖書出版

 

 

甚麼是不孕?

不孕(infertility)

在生殖醫學中subfertility, subfecundity,或是sterility 皆與infertility互為同義詞,不孕一詞涵蓋許多從輕度到重度的情況

不孕的定義?

在不同協會的定義稍有不同,但根據衛生署國民健康局的定義,在沒有避孕的情況下,經過12個月以上的性生活,而沒有成功受孕,即稱為不孕症,這裡所謂的「不孕」係指「不易受孕」。年齡超過35歲的婦女,懷孕能力明顯下降,若超過半年無法受孕,可以考慮提早就診。

不孕定義

圖一 各學會不孕的定義 表格來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

規律性行為?

怎麼樣叫規律性行為呢?一對夫婦可能每4-5天的發生性行為,或是一周1-3次。另外更重要的其實是性行為的時間,最適合的時間稱為「fertile window」,通常從排卵的5天前開始頻繁發生

多久會懷孕呢?

生育能力(Fecundability),四分之一的健康夫婦在第一個月會懷孕,但也有百分之三的健康夫婦在一年後不會懷孕

75%的30歲女性在一年內會懷孕,35歲女性則為66%,40歲女性則降為44%,另外有研究顯示80-90%的伴侶會在六個月內懷孕所以定義設定在一年內是有原因的

造成不孕的原因?

可以分成男性因素與女性因素兩種,比例可由圖二得知

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圖二 造成不孕的原因 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

圖三圖四 常見的女性與男性因素 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

另外從文化,社會,經濟和環境因素來分析造成不孕的原因發現以下幾點:

  • 在社經方面(Socioeconomic factors):成為父母的時間較晚(Delayed parenthood)可能與發展國家有關係,成為父母的時間較晚的優點:在財務狀況與情緒上能夠應付孩子的撫養;但缺點:男性和女性的生育率隨年齡增長而下降。女性卵巢儲備在35歲後迅速下降,年齡較大的男性精子參數較低,且有更高的精子DNA損傷率,另外懷孕和分娩期並發症的風險也會增加。
  • 在教育方面:教育不良的地區會因為家庭計畫與避孕觀念的不普及,造成性傳染病(Sexually Transmitted Diseases (STDs)的傳播導致致輸卵管射精管損傷而不孕;受過更多教育的夫妻可能因獲得關於月經週期的知識以及如何最佳化性行為的時間懷孕,但反過來也可以因為要按時執行而造成負面壓力。
  • 除了這些之外,在政策上也會影響不孕(例如中國一胎化的政策),以及環境污染導致的不孕因素。

(可參考:男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析男性不孕的治療(上)—手術治療男性不孕的治療(下)—非手術性的治療等四篇文章)

人工生殖技術(Assisted Reproductive Technology (ART))的演變

簡單的來了解一下人工生殖的進展!

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圖三四 人工生殖的進展 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  3. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  4. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  5. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  6. 男性不孕症-家庭醫學會
  7. 女性不孕症-家庭醫學會

產檢

(可參考:胎兒的生長發育懷孕時期母體的改變等兩篇文章)

「好的!接下來我們一個月來做一次產檢即可!」

「可是這麼久才見到醫生一次,會不會有問題?」

究竟產檢的頻率為何?產檢的項目又是甚麼呢?

簡單整理成下列表格,以孕程,週數,與檢查項目做成分類

產檢1產檢2

Reference:

  1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  2. 圖解產科學 合記圖書出版
  3. 產科實習手冊 華杏出版股份有限公司

懷孕時期母體的改變

為了要育孕小生命,懷孕期間母體也歷經了許多改變!

體重增加(weight increase)

懷孕時期代謝狀況改變加上胎兒生長,導致體重上升約25%約12.5kg,懷孕後半段每周約上升半公斤,足月時上升速度會減慢,過了四十周體重開始下降,這些體重分別分布在:

  • 胎兒及胎盤:5kg
  • 蛋白質與脂肪的儲存增加:4-4.5kg。大部分的脂肪堆積在腹壁,背部與大腿上,少部分在乳房上。
  • 子宮:0.5-1kg
  • 乳房:1-1.5kg
  • 水與電解質:1-1.5kg

醣類代謝(Carbohydrate metabolism)

懷孕時用餐後血糖濃度會持續升高以利於胎盤能量的輸送,此外對胰島素的敏感度也會下降,人類胎盤泌乳素(Human Placental Lactogen, HPL)會與胰島素拮抗。隨著胎盤分泌製造更多的類固醇,越來越少肝醣儲存於肝臟與肌肉中,讓胎兒更容易從血液中獲得葡萄糖,高濃度的血糖會增加腎絲球過濾率,導致糖尿現象。

蛋白質代謝(Protein metabolism)

懷孕時蛋白質吸收平均增加20%,人類胎盤泌乳素(Human Placental Lactogen,HPL)與人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,hCG)會抑制去胺化反應,尿中尿素減少。

呼吸的變化(Respiratory change)

呼吸速率沒有改變,但因橫膈膜上提減少剩餘肺容量,潮氣容積增加40%使每分鐘換氣量從7.25L提升到10.5L,增加吸氣量改善胎兒供氧,另外胎兒的二氧化碳濃度較高,故可以傳送至母血中,也因肺部換氣增加,故母血中的二氧化碳量更低。

心血管生理(Cardiovascular physiology)

懷孕期間心輸出量會大幅增加,由每分鐘4.5L增加到6.0L尤其在第一孕期會增加最快到24周達到高點,心搏到懷孕末期最高可達85/min,心搏容量則由64ml增至懷孕中期70ml接著慢慢減少。

因血管阻力下降,整體血容量與組織通透量均增加:

  • 肺部血流量增加:40%
  • 腎臟血流量增加:35%
  • 子宮血流量增加:250%
  • 周邊血管阻力降低,低舒張壓,刺激腎上腺皮質素,留鈉激素分泌,以至於鹽分排除減少,水分滯留。

血容量變化(Blood volume change)

血清容量增加大於紅血球與蛋白質,整體血液濃度降低,另外擴大的子宮會壓迫骨盆靜脈回流,有三分之一的血流集中在下肢,容易在腿部與陰唇造成靜脈曲張與水腫,日間久站容易出現,夜間休息靜脈回流後會改善,但回流增加加速腎臟排除,常見夜尿情況,有些孕婦會因為站立減少血液回流心臟的量導致心輸出量下降而產生站立性低血壓症候群(Supine hypotesion syndrome),造成頭暈噁心嘔吐。

血液學的變化(Hemotological change)

因為總代謝量增加,總耗氧量增加,增加總血氧需求,紅血球數量增加約18%,但血清量上升40-45%,懷孕時血比容(Hematocrit)會下降。白血球由增加到在中性球上(Neutrophil polymorphonuclear cell)數量提高。血小板在懷孕中會逐漸減少。懷孕時持續處在高凝血狀態(Hypercoagulation),纖維蛋白原與凝固因子VII至X都逐漸增加,會增加血栓栓塞的危險性。

腸胃道的改變(Gastrointestinal Tract)

懷孕時高黃體激素分泌會造成平滑肌舒張,胃賁門括約肌放鬆,可能導致逆流胸口灼熱,胃泌減少,胃蠕動減慢,使排空減慢,有效形成食糜,可能導致噁心,腸蠕動減慢增加吸收時間,減慢大腸蠕動增加水分吸收,但容易造成便秘。

腎臟系統的改變(Renal system)

懷孕早期與胎兒足月時子宮會因為位置壓迫膀胱造成頻尿

黃體素分泌引起平滑肌張力喪失加上子宮壓迫骨盆造成水腎(Hydronephrosis)與輸尿管水腫(hydro-uterus),膀胱輸尿管逆流也會增加容易得到泌尿道感染。

腎絲球血清過濾率增加,但腎小管對於水分及電解質再吸收會增加,尿量會些微減少,懷孕時期細胞外水分約6到7L。

內分泌的變化(Endocrine changes)

黃體素

在懷孕前幾周由黃體所分泌,接著由胎盤所分泌,分泌量在懷孕中持續增加,最高可達每天250mg,黃體素減少平滑肌張力,使胃活動力下降,導致噁心;大腸減慢排空增加水分吸收以致便秘;降低子宮張力使子宮活動力下降;降低膀胱輸尿管張力使尿液滯留;可以降低血管張力,使舒張壓下降。黃體素會導致體溫增加,增加脂肪儲存,促進乳房發育

動情素

懷孕早期主要來自卵巢,胎盤製造,之後胎盤及胎兒腎上腺交互作用產生雌三素(oestriol)會增加千倍一直到生產為止。

促進子宮生長,和黃體素一起負責乳房發育,導致水分保留體內,減少鹽排除,改變結締組織使其具有彈性(子宮頸張力,骨盆關節)。

 

皮質素

初期由母體腎上腺分泌,後胎盤分泌大約每天製造25mg,可增加血糖,修飾抗體活性。也會刺激皮膚組織,增加黑色素的分泌與沉澱,讓皮膚顯得較為暗沉。

泌乳素

主要功能在增進乳腺分泌乳汁,但孕期的泌乳激素會受到黃體素的抑制,功能還未開始運轉;產後,泌乳激素則取代黃體素與雌激素。

留鈉激素

由母體腎上腺分泌,會促進水分及鹽分留存。

腎素

懷孕時會增加5-10倍。

鬆弛素

鬆弛素亦由胎盤所分泌,與黃體素共同作用,讓懸吊子宮的韌帶放鬆,增加骨盆的伸縮性,使骨盆空間變大,容納愈來愈大的子宮;並使骨盆出口變寬,使胎兒可順利娩出。

生殖系統(Reproductive system)

乳房會因動情素與黃體素分泌刺激腺體及泌乳小管增生長大。

子宮體在動情素影響下,肌肉纖維會增殖而肥大,由500g增殖到1000g,子宮頸因動情素結締組織變化及血管增加更加柔軟,且腺體及黏液分泌變多,在子宮頸口形成子宮蓋(operculum)類似保護栓的作用。

 

懷孕時的生理變化.png

圖一 懷孕時期的變化 圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwigo5GE48_WAhWDwLwKHbnfAegQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fwww.pinterest.com%2Fexplore%2Fob-nursing%2F&psig=AOvVaw3xbIog14biYeo5zM6BDgq7&ust=1506959307737740

Reference:

  1. UpToDate—Maternal adaptations to pregnancy
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. 圖解產科學 合記圖書出版
  4. 產科實習手冊 華杏出版股份有限公司