男人的長壽病-談良性攝護腺腫大(上)西醫觀點

此篇文章內容為107/04/28 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

在診間中病人常常會抱怨….

「醫師:我小便常常尿不出來……」

「醫師:我小便細細滴滴答答,常常需要花很長時間……」

造成這種症狀的元凶常常是良性攝護腺肥大(Benign Prostatic Hyperplasia),簡稱BPH,講這個主題之前我們必須要來認識一下前列腺這個重要的男性器官

攝護腺在哪裡呢?

攝護腺又叫前列腺,長: 4-6cm 寬: 3-4cm 高: 2-3cm 重約20g,直腸前方與膀胱下端中間有尿道經過,輸精管由後方進入(參考圖一,黃色標起來的就是攝護腺的位置)。

 

攝護腺位置

圖一 前列腺解剖圖 圖片來源:https://www.webmd.com/urinary-incontinence-oab/picture-of-the-prostate

攝護腺分成那些區?

攝護腺分成中央區移行區周邊區,大部分BPH發生在移行區。

分區.png

圖二 攝護腺分區 圖片來源:香港泌尿外科http://hkua.org/healthinfo01.php

攝護腺有哪些功能呢?

攝護腺液佔精液含量15%,鹼性可中和陰道酸性保護及滋養精子,防止通過陰道時受到破壞,另外可液化精子使精子活動力提高。

攝護腺與年齡的關係?

在男性40-50歲占20%,51-60歲占50%,超過80歲有百分之90%,症狀嚴重程度與年紀有關。

發生率.png

圖三 攝護腺與年齡的關係 圖片來源:UpToDate

造成攝護腺肥大的原因?

目前的機轉仍不明,目前發現與基因,年齡,雄性素,肥胖,發炎可能相關

(可參考:(續)中老年危機-男女更年期

男性體內的5α還原酶活性會慢慢增加,使體內的二氫睪固酮(DHT)濃度升高,攝護腺因長期受到刺激,因而產生良性攝護腺增生。

如何診斷良性攝護腺肥大?

包含有病史詢問肛門指診,與實驗室檢查。

 病史詢問

良性攝護腺腫大的症狀主要根據國際前列腺徵狀評分表International Prostate Symptom Score (IPSS),可以分成排尿症狀(尿不乾淨,排尿斷續,尿流無力,排尿費力)與儲尿症狀(頻尿,尿急,夜尿),依照過去一個月內的症狀做評估,最高五分,最低零分,分別分類為輕度(0-7),中度(8-19),重度(20-35。

IPSS.png

圖四 IPSS Score 圖片來源:良性攝護腺肥大的診斷與治療 家庭醫學會

但這些症狀必須要與尿路感染,心臟系統性疾病,攝護腺癌,神經性膀胱炎,或是帕金森氏症,結石等做鑑別。

肛門指診

因為攝護腺與直腸接近,因此肛門指診可以幫助觸摸到攝護腺大小,硬度彈性,對稱性,腫塊等,另外肛門括約肌張力也可以做為失禁等神經性的檢查。

(可參考:http://www.commonhealth.com.tw/blog/blogTopic.action?nid=1462

實驗室檢查

則會常規檢驗尿液,攝護腺癌特殊抗原(PSA),如果年紀大懷疑有癌症的可能要做尿液的細胞學檢查。PSA會隨年齡稍微升高。

PSA AND AGE.png

圖五 PSA隨年齡增加的範圍 圖片整理至UpToDate

西醫如何治療良性攝護腺肥大呢?

主要分成藥物手術,與生活習慣的調適。

藥物治療

可以分成以下幾種,分別是使膀胱出口與尿道平滑肌放鬆減輕尿道阻塞症狀,或是減小攝護腺體積的藥物。分別的副作用為:前者可能造成血壓下降(姿態性低血壓、頭暈)適合有高血壓的BPH患者;後者對前列腺的作用降低,藥效較緩慢。 可將前列腺縮小,但停藥之後會再度發生肥大。
有陽痿的副作用。

何時需要做手術?

當藥物治療無效或是反覆發生泌尿道感染, 尿滯留, 血尿, 膀胱結石等併發症時就需考慮動手術,手術的方式就是刮除阻塞暢通尿道,目前常見的選擇方式為單極電刀刮除術(Monopolar TURP),雙極電刀刮除術(Bipolar TURP),攝護腺雷射手術(Laser prostatectomy)。

生活習慣的調整

喝水不過量,儘量白天喝,晚上少點喝,平時訓練膀胱,與凱格爾運動改善儲尿功能,避免飲酒或吃辣刺激神經,加重症狀,多吃蔬果,並正確告訴醫生用藥及病史。

下一次我們再來看看中醫如何看這個疾病!

Reference:

  1. 良性攝護腺增生的診斷與治療-家庭醫學會
  2. 攝護腺肥大的雷射與手術治療-家庭醫學會
  3. UPTODATE-Benign Prostatic Hyperplasia
  4. 台灣男性學醫學會
  5. 台灣泌尿科醫學會
  6. 台灣尿失禁防治協會臨床診療指引
  7. 中醫治療良性前列腺增生研究進展 郭旭堂 實用中醫藥雜志
  8. 中西醫結合治療前列腺增生臨床研究 沈曉笑 四川中醫
  9. 針灸聯合中藥治療良性前列腺增生療效觀察  何偉中華針灸電子雜志

腸道塞車好糾結—談老人便祕(下)中醫觀點

(可參考:腸道塞車好糾結—談老人便祕(上)西醫觀點

在中醫理論當中,便秘與大腸的功能,脾胃的運化息息相關。

飲食入胃,經胃的腐熟,脾的運化,使水穀精微輸布,糟粕由大腸傳送排出體外。

小腸者,受盛之官,化物出焉。受盛,即接受以器盛物之意;化物,即變化化生之意。小腸接受由胃腑下傳的初步消化的食物,是為承受器物的作用,由小腸對其進行進一步消化,將飲食水穀精微化為精微和糟粕,即化物作用。泌別清濁,泌叫分泌,別叫分別,清是水谷精微,濁是飲食物的糟粕,小腸將糟粕下送到大腸,大腸的氣化,形成糞便排出體外,也就是大腸者,傳導之官,變化出焉。

 六腑以通為用,以降為和。大小腸皆為六腑,為中空的管腔,六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。所以然者,水穀入口,則胃實而腸虛,食下,則腸實而胃虛。六腑是傳化物的器官,靠分工協同以維持飲食的消化、吸收、轉輸和排泄的順利。

上篇(腸道塞車好糾結—談老人便祕的中西觀點(上))西醫的生理當中,除了蠕動之外,大腸的分泌物也是很重要的,便秘在中醫定位在大腸,以大腸塞不通為主,但實際上還要考慮到許多不同的原因。例如偏實的病灶氣滯、血瘀、痰凝、濕阻;或是因虛而滯,例如氣、陽不足,則推動無力,大便自難排出;陰、血不足,則津枯腸燥,無水行舟,津液的不足可能因為火熱耗傷,或是生成不足;抑或因為氣機而導致敷布的問題。

老人常見的中醫證型

  • 津枯血少

大便長期秘結乾燥/形體消瘦/面色萎黃或白/頭暈/心悸健忘/舌乾少津/脈細

可使用四物(熟地 當歸) 杏仁  麻仁

  • 肺脾氣虛

大便遲緩/大便難以排出/臨廁努坐/軟而難出/面色無華/少氣懶言/舌淡白/脈弱

可使用補中益氣湯 酌加 理氣行滯 木香 厚朴

  • 腑道寒凝

年老陽氣虛衰/大便艱難/肢冷身涼/腰膝痠軟/少腹冷痛/苔白脈沉

可使用濟川煎 甚者 附子  乾薑

便秘的穴位按摩

有幾個常用的穴位,中醫常用於治療便秘等腸道不適的症狀,在臨床實驗與研究上對於許多不同原因導致的便秘都有不錯的療效,除了使用手部溫熱按壓外也可以配合精油使用:

  1. 大橫穴:在肚臍兩側距離 4 寸處,腹直肌的邊緣,與兩乳同寬。溫中理腸。
  2. 天樞穴:在肚臍兩側距離 2 寸處,正好於肚臍和大橫穴的中間,它同時是大腸的募穴,是腸道疾患常用的穴位。
  3. 足三里:位在小腿前脛骨外側的脛前肌上,外膝眼下3寸,約食指至小指 4 指的寬度。補氣強健。
  4. 上巨虛:在足三里穴下3寸,同時也是大腸的下合穴,通腸調氣。
  5. 下巨虛:在上巨虛穴下3寸,它同時也是小腸的下合穴,通腸調氣。

穴位按摩

圖一 穴位按摩 圖片來源:中醫治療便秘觀  養身養生  106 年 4 月號 67 卷 4 期

Reference:

  1. 穴位按摩對老人穴位的成效 林聖芬 唐婉如   張玉坤  馬素華  護理暨健康照護研究 7卷3期中華民國100年9月
  2. 中醫治療便秘觀 養身養生 106 年 4 月號 67 卷 4 期
  3. 從傳統中醫學的觀點談便秘的中醫照護 翁菁鄉 劉吉豐  曹麗英  長庚護理
  4. 功能性便秘的中國古代文獻述評 朱盈盈 , 陳延 中華中醫藥雜誌
  5. 結合中、西醫療法於便秘導致 腸阻塞住院老人之護理經驗 蔡孟芳 曾夢如  李碧娥新臺北護理期刊第十九卷第一期 中華民國106年3月

 

食色性也-談男性功能障礙(下)中醫觀點

(可參考:食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點與從行房到受精兩篇文章)

《景岳全書·陽痿》:凡男子陽痿不起,多由命門火衰,精氣虛冷,或以七情勞倦,損傷生陽之氣,多致此證;亦有濕熱熾盛,以致宗筋弛緩,而為痿弱者。解釋此病發病原因有虛有實。

中醫對陰莖勃起機制的生理論述

趙建生老師以《素女經》:將這一生理過程分為以怒、大、堅、熱為外部表現特徵的4個階段,生理過程相互貫穿為立論基礎,認為體現在幾個表現上:

肝藏精氣旺盛對陰莖勃起的啟動和發生效應

  • 以七情中的怒來形容陰莖勃起發生第一階段,表達了在心理上的一種慾望衝動
    • 明朝萬全在《廣嗣紀要》:男有三至者,謂陽道奮昂而振者,肝氣至也;壯大而熱者,心氣至也;堅勁而久者,腎氣至也。三至俱足,女心之所悅也。
    • 除此之外還有解剖生理上的基礎作為肝氣至引起陰莖勃起過程的立論
      • 厥陰肝經循陰器,其筋經上攀,結於莖。又肝主筋,所謂筋瘦者,生於肝,使內也。足厥陰之筋……上循陰股,結於陰器,絡諸筋。其病……陰股痛轉筋,陰器不用,傷於內則不起,傷於寒則陰縮入,傷於熱則縱挺不收。 肝藏血而捨魂,魂者,隨神往來謂之魂。
      • 客觀事物直接作用於人的五官,發生知覺反映。性反應的發生在誘發產生中感官刺激最為重要,而其中視覺感受最為直接和強烈,所謂夫精明者,所以視萬物,別白黑,審短長,但是肝系統發揮著主導作用。

脾藏精氣旺盛對陰莖勃起的鞏固作用

  • 陰莖大是陰莖勃起的第二個階段的主要內容,《素女經》說,肌氣至則大。所謂肌氣至,脾氣至也
    • 《素問·厥論篇》:前陰者,宗筋之所聚,太陰陽明之所合
    • 《素問·瘦論篇》:陽明者,五藏六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而立機關也。
    • 《靈樞·經筋》:足太陰之筋,……其直者,絡於膝內輔骨,上循陰股,結於骸,聚於陰器……其病……陰器紐痛。足陽明之筋……其直者……上循伏兔,上結於骸,聚於陰器,上腹而布……其病…精病。
    • 脾藏營,營舍意,心有所憶謂之意,心理活動對一定事物的指向和集中。

腎藏精氣系統的進一步強固作用和其勃起特徵

  • 進入陰莖之的第三階段,《素問·靈蘭秘典論》:腎者,作強之官,伎巧出焉。腎藏志,張介賓:謂意已決而卓有所立曰志。意味著在房事行為進行前的機體和心理活動準備的基本完成,而且也意味著溢精是男性勃起功能和男子射精功能實現統一的重要階段。和腎的生理功能密不可分。

心藏精氣系統的作用勃起與射精的藕聯

  • 作為陰莖勃起第四階段特徵,是對陰莖在這一階段勃起狀態下全身和局部反應的描述,也體現了在這一階段所表達的心理特徵
  • 從全身表現而言,機體呈現為一種陽氣亢奮的狀態,陽盛得氣,則玉莖當熱,陰精濃而凝也。
  • 另外一個方面而言,它可能也表明陰莖在怒大堅的勃起變化上增加了陰莖顏色上的變化,即色赤。
  • 另一種解釋是心氣至,另外一種解釋是指男女兩情相悅。

對於此病的證型分類

  • 肝氣鬱滯:心因性的與此較為相關,可因過大的壓力或對配偶的感受而影響勃起,精神抑鬱,多疑善慮,胸脅脹痛。舌質暗紅,苔薄白,脈弦細。與以疏肝解郁法。
  • 腎精虧虛:內分泌型或是性腺功能減退與此較相關,與激素的分泌不足相關,陽事不舉,或舉而不堅,頭暈耳鳴,腰膝酸軟。與以滋補腎精法。
  • 濕熱下注:臨房不舉,或舉而不堅,尿道口即有精液溢出,更致痿軟,陰囊濕熱口苦咽乾,尿黃便滯;舌紅苔黃膩,脈滑數或弦數。與以清利濕熱法。
  • 瘀阻宗筋:血管性的與此較為相關,與陰莖局部血液灌注異常相關。與以活血通絡法。

 

Reference:

  1. 中醫對男性陰莖勃起機制的初步認識 趙建生 中醫中藥 2011年2月第18卷第4期
  2. 勃起功能障礙中醫與西醫診治策略的對比 王繼升 代恒恒 王彬 党進 姚澤宇 董雷 祝雨田 李霄 馬健雄 李海松 中國性科學2017年8月第26卷第8期
  3. 譚新華教授辨治勃起功能障礙經驗舉隅 賓東華 韓忠 何清湖(指導) 中國性科學2017年5月第26卷第5期
  4. 勃起功能障礙的中醫證治新觀念 周少虎,謝建興 廣東醫學2009年6月第30卷第6期

(續)中老年危機-男女更年期

此篇文章內容為106/12/16 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

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(感謝護理師明玉姐姐的攝影)

為甚麼會選擇這個主題呢?

主要是因為身邊的長輩們,或是門診碰到的姊姊媽媽們,都對這個時期有些許的懼怕,有些人會擔心停經後變老變醜,肥胖還是線條的改變;另外這個時期剛好孩子們長大,較早工作的人,遇到退休,空巢期等心理和生活腳步的調適,另一方面荷爾蒙的缺乏也會影響生理與情緒上的調控。

另一方面這次演講很重要的一點是探討男性更年期,與比較男女之間的差異,讓夫妻叔叔阿姨們能夠更了解彼此面臨的下一個階段!

更年期的定義?

女性更年期稱作「PerimenopausePeri有周圍的意思,menopause是絕經的意思,也就是圍繞絕經周圍的時期;另外還有也稱作「Climacteric!」也就是重要轉折點的意思,可見這個時期相當重要!對女性而言這個時期是從具有生殖能力逐漸進入不能生育的過渡時期,並非單點!

女性更年期的機轉

(正常女性內分泌的調控部分可以參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

停經前的2-8年女性卵巢會不規則的排卵,加速卵泡流失,此時無法分泌足夠的黃體素導致月經縮短;卵巢所分泌的動情素少不足以刺激月經生長以致停經,從更年期症狀到停經平均長達四年。

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圖一 女性更年期的機轉 由更年期醫學整理

 

男人也有更年期?

一般人都認為更年期是婦女獨有,因為女性有月經較容易發現變化,但事實上,因為年紀造成體內荷爾蒙的改變,不單只有女性才有,男性也是會有的。

男性更年期又稱作「ADAM ,Androgen decline in the aging men」指的是在男性40歲開始,睪固酮下降的狀態。

(可參考:中年男子危機 體力身材性致差-談男性更年期(上)中年男子危機 體力身材性致差-談男性更年期(上)

男v.s女更年期

男性更年期相對女性而言是比較漸進性的,盛行率也相對稍低,大約佔百分之二十到三十五的男性;另外不同於女性受孕能力會下降得很快,男性仍稍維持生殖能力。

男女更年期症狀有哪些?

可以分成,新陳代謝變化,自主神經變化,神經精神系統變化,泌尿道症狀四個層面

另外也可以分成急性與慢性症狀:

急性症狀.png

男性方面:

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男性方面2.png

男性體內的5α還原酶活性會慢慢增加,使體內的二氫睪固酮(DHT)濃度升高,攝護腺因長期受到刺激,因而產生良性攝護腺增生

部分圖片來源自:https://www.medpartner.club/benign-prostate-hyperplasia-cause-treatment/

男女症狀比較:

男女症狀比較.png

西醫的診斷?

  • 女性:抽血 : Estradiol數值:< 30 pg/mL ,但此值在完全停經後 才會有改變。 FSH:一般而言,在進入更年期會有大大的提升(> 40 IU/L)
  • 男性:抽血:於早晨進行抽血檢查:當患者的睪固酮濃度過低(濃度低於10.5 nmol/L ( 300 ng/dL)),即可診斷病人罹患睪固酮缺乏。問卷篩檢:利用問卷量表,評估是否出現男性更年期的老化症狀、男性荷爾蒙低下症,老年男性症狀評分表(Aging male symptoms score)。

西醫的治療?

  • 女性:荷爾蒙補充療法:單獨使用雌激素(Estrogen alone); 週期性使用雌激素與黃體素 (E + 12 d/ m P);連續性使用雌激素與黃體素(E + P)
  • 男性:睪固酮替代療法。

不論男性女性,改變生活型態,心理調適,健康飲食,攝取纖維素,運動,補充鈣質都是很重要的!

可以攝取含有植物性雌激素的營養補充品,植物性雌激素總共有三大類成份,第一為大豆異黃酮,其餘兩類為香豆雌酚與木酚素。

男性在攝護腺方面也可以使用鋅(補充攝護腺與精液微量元素,像是南瓜子),茄紅素(番茄、木瓜、西瓜、葡萄柚、芭樂),硒(協助攝護腺荷爾蒙代謝,大蒜、洋蔥、鮪魚、綠花椰菜、香菇)等。

中醫觀點?

生殖方面

中醫對於生殖方面的論述來自黃帝內經,可以看到男性與女性稍有不同。

 

中醫生理.png

整個性腺軸的機轉與中醫生理的比較可以由上圖顯示(由中醫婦科學整理)

由於腎精匱乏,腎氣日衰,天癸漸竭,氣血由盛而枯,形體由強而弱,生育能力由旺而衰,生命即從壯年步入老年。氣血之充盛,陰陽之協調,又有賴於心、肝、脾諸臟的功能,功能失常促使更年期綜合徵的發生。

常見的證型有:

  • 心腎不交:腎水虧虛於下,不能上濟於心火,心火亢於上,不能下交於腎,臨床表現為心煩,失眠,多夢,遺精,腰痠腿軟,潮熱盜汗,目眩耳鳴,或心悸,或咽乾,常使用天王補心丹加減,養心安神、滋陰清熱。
  • 腎陰不足:腎陰液虧損,或有虛火上亢,臨床表現為五心煩熱,失眠盜汗,口乾咽燥,足跟痛,腰膝酸軟,遺精,女子崩漏,常使用六味地黃丸加減,滋補肝腎。
  • 肝陽上亢:陰不涵陽以致陽不潛或肝氣升發太過,陽氣浮動於上,臨床表現為頭暈,頭微脹、痛,目眩畏光或視物不清,泛泛欲嘔,喜靜,或兼見面紅、耳鳴、口舌乾燥等症,常使用天麻鉤藤飲加減,平肝潛陽。
  • 腎陽不足:元陽不足、氣化無權而出現的溫煦失職、水濕內盛以及性機能衰弱等,臨床表現為畏寒,面白、腰膝酸冷、小便清長或遺尿,浮腫以腰以下為甚、陽萎滑精等,常使用右歸丸加減,溫補腎陽、填精補血。
  • 脾腎陽虛:腎虛衰,不能溫養脾陽,導致脾陽亦虛;亦有脾陽久虛,不能運化水谷精氣以充養腎,遂致腎陽亦虛,臨床表現為 面色白,畏寒肢冷,腰膝酸軟,腹中冷痛,腹部脹,久瀉久痢,甚或五更泄瀉,下利清谷,小便不利,面浮肢腫,甚則腹脹如鼓;或見小便頻數,餘瀝不盡,或夜尿頻,常使用四神丸,溫補脾腎,澀腸止瀉。

更年期養生可使用:

  • 以浮小麥 60 公克泡茶,可改善血管收縮失調症狀。
  • 泌尿生殖器的萎縮症狀: 可食黑豆核桃粥,用黑豆 30公克、黑芝麻 30公克、黑精米 60公克、百合 10片、薏苡仁 30公克、核桃 2顆、臼米 60公克全部浸泡 4 小時 , 蒸煮成粥切忌憋尿預防感染 、食用冰品; 輔以凱格爾運動以訓練骨盆底肌肉收縮 ,亦可雙手摩擦生熱按摩背後腎俞部位。
  • 骨鬆症狀:採低鹽低脂飲食 、少喝咖啡,多攝取含鈣食物 ,需減輕腰部負擔,盡量不要彎腰工作,保持正確姿勢,食療可選巴戟杜仲排骨湯,巴戟天 、杜仲 、核桃肉 、排骨 ,燙 2小時 ,食肉飲湯 。

Reference:

  1. 更年期醫學 李奇龍教授主編 合記出版社
  2. UpToDate—Overview of testosterone deficiency in older men
  3. UpToDate—Male reproductive physiology
  4. 男性更年期—家庭醫學會
  5. 台灣男性學醫學會
  6. 男性更年期的中醫療法 傳統醫學雜誌第18卷第一期
  7. 男性更年期症候群的中醫診治 北市中醫會刊70期
  8. 男性更年期之中西醫文獻回顧 北市醫學雜誌 第 6卷 第4期,2009
  9. 更年期綜合徵 林秀娟 ;中醫婦科醫學雜誌 16期 ( 2012/06) , 89-94
  10. 更年期之中醫調理 郭惠雯 ;中醫婦科醫學雜誌 21期 ( 2017/06) , 77-82
  11. 更年期症候群之中醫治療病案報告吳宜芳(Yi-Fang Wu) ; 陳怡如(I-Ju Chen) ; 楊素卿 (Yang-Su Ching) ; 廖麗蘭(Li-Lan Liao) ; 許中華(Chung-Hua Hsu) ;中醫內科醫學雜誌 11卷1期 ( 2013/06) , 61-71

 

 

食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點

全身的器官都有可能影響性功能,且其表現在心理上與大腦息息相關,因此在治療時需要考慮到患者的背景,心理及身體機能狀態。

性器官的解剖

陰莖本身包含兩根陰莖海綿體(corpus cavernosa)與一個尿道海綿體(corpus spongiosum)海綿體,前者附著於骨盆骨有固定的作用,後者容納尿道進入生殖橫膈,兩者外包著緊密的白膜(tunica albuginea)內層為環狀走向,外層為縱向,使得陰莖在平時柔軟有彈性,但充血後又可以堅挺不拔。白膜到尿道海綿體時是比較薄的,到龜頭的地方更沒有包覆。

陰莖.png

圖片來源:http://www.phallosan-forte-review.com/wp-content/uploads/2014/10/

圖片來源:https://anatomytopics.wordpress.com/2009/01/07/37-the-anatomy-histology-and-development-of-the-penis/

陰莖動脈來源為內陰動脈(internal pudendal artery),分支為:caverneousal artery, dorsal artery及bulbourethral artery,前者為最主要進入海綿體的充血來源。靜脈方面則為兩個途徑回流:deep dorsal vein與cavernosal vein。因為類似心臟血管系統的一部分高血脂,抽菸等皆為危險因子,很有可能影響性功能,另外骨盆腔中器官發生感染或是惡性腫瘤手術,也可能引起永久或暫時性的勃起障礙。

動靜脈.png

圖片來源:http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=9&cat2=44&cat3=0&cat4=11&stype=n

圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwjHy6Wg4vHXAhUKFpQKHTpeB40QjxwIAw&url=http%3A%2F%2Fwww.jelendemofest.org%2Fcold-fx-erectile-dysfunction%2Ferectile-corpora.php&psig=AOvVaw0X6aRK7YW5HEPI2Sd_GGh_&ust=1512525177835772

正常的性功能

(可參考:從行房到受精一文

牽涉到神經生理學包括三個路徑:

神經路徑.png

勃起的形式也有三種:

  • Psychogenic erection:由性幻想,視覺,嗅覺經由中樞所引起的。
  • Reflexogenic erection:經由觸摸外生殖器所引起的。
  • Nocturnal erection:中樞控制的夜間勃起,正常人睡眠中會有四到五次,可做為心因性的診斷根據。

平滑肌內部因為神經末端釋放出NO進入細胞,增加guanylate cyclase的活性使GTP轉變為cGMP使鈣離子由細胞內部排除,引起肌肉放鬆達到勃起。

什麼是勃起功能異常?

  • 勃起功能異常(Erectile dysfunction),無法達到或維持適當的勃起狀態以達到滿意的性行為。
  • 早洩(Premature ejaculation, PE),指的是陰道內射精完成時間(Intravaginal ejaculatory latency time,IELT)變短,90%的病人會在一分鐘之內,腦部管理射精的神經傳導物質為血清素(Seroronin),使用SSRI藥物可以延長時間。其他也可以藉由多層保險套以降低敏感度,或是性交前先手淫射精,可延長二度時間。
  • 逆行性射精(Retrograde ejaculation)精液逆行通過膀胱頸進入膀胱而導致的完全性或部分性射精,可能與糖尿病引起的神經病變,或是前列腺切除術,或是a-blocker有關。

如何評估?

評估勃起功能的問診用以判斷是否有持續性的問題存在,或是為藥物或酒精等造成的短暫性障礙。

病史詢問會包括:

  • 一般病史:糖尿病,三高,是否曾動過骨盆腔的手術(高血壓佔此類患者41.6%,高血脂佔此類患者42.4%,周邊血管疾病,糖尿病則佔20.2%,粥狀動脈硬化,缺血性心臟病,憂鬱症佔11.1%,這些都與此疾病相關)甚至是工作職業等。
  • 性生活史:發生多久?頻率?有性刺激的狀況下堅硬的程度?晨勃?性致如何?與性伴侶的關係?是否是過其他成藥或方法?
  • 藥物服用史:可能影響的藥物如下:ACEI, Antidepreesant, Antifugals, Antiulcer, Beta-blocker, Diuretic, Anti-epileptic,攝護腺藥物, 抗腫瘤藥物等。

理學檢查則包括:外觀體型毛髮分布(像是男性女乳),陰莖外型是否有硬塊或纖維化,包皮是否有包莖結痂,睪丸大小,陰囊水腫,精索靜脈曲張,副睪與輸精管情況,血壓,周邊脈搏(若下肢或是股脈搏缺乏可能與動脈阻塞有關),腹部檢查是否有肝脾腫大(可能與肝硬化等病相關),肛門指診則可排除是否有攝護腺疾病,同時擠壓龜頭看肛門括約肌收縮狀況檢查是否有bulbocavernousus reflex。

實驗室檢查包括:尿液檢查,內分泌檢查(看是否有睪固酮過低的情況),並且藉由LH來判斷是原發性或是續發性,也可以看是否有高泌乳激素的情況,甲狀腺功能異常的情況。

  • 陰莖海綿體藥物注射檢查:一般注射PGE1藥物血管正常者約莫在10-15分鐘後勃起,另外可以搭配都普勒超音波檢查測量動脈的管徑,流速,舒張期的壓力,是否有硬塊。
  • 夜間陰莖試驗:正常男性在每天睡眠時間會有4-6次持續20分鐘的勃起發生在快速動眼期,可區分心因性或是器質性。

問卷評估:

  • 勃起硬度指數(erectile hardness score, EHS):也就是依硬度分為: 1 分(陰莖有膨脹, 但無硬度),2 分(有硬度, 但還未達可插入陰道之硬度),3 分(達可插入之硬度,但並不是完全堅硬),4 分(達完全堅硬的程度)四個等級。為方便與受試者溝通,還分別用大家熟悉的水果來譬喻,分別以蒟蒻(1 分),去皮香蕉(2 分),帶皮香蕉(3 分),小黃瓜(4 分)為代表。4分屬於正常,3 分及 3 分以下都屬勃起功能有問題。
  • 國際勃起功能指標:您對自己整體性交行為滿意嗎?您嚐試性交時,陰莖勃起的堅硬度可以讓您順利進入女性陰道嗎?性交中,未射精前您可以維持陰莖的堅硬度嗎?從性交開始到結束,您覺得維持陰莖勃起很困難嗎?您對自己整體性交行為滿意嗎?每個問題回答為1-5分當總分低於21分時,可能已有勃起功能障礙的困擾來這裡試試看:http://sdact.tand.org.tw/test/index.asp

如何診斷?

器質性的常為漸進式發生,突發性的與心因性較有關係尤其容易在換新伴侶或是服用新藥時發生,另外若與心因性相關可能在入陰道前突然軟化,因此何時能完全勃起在判斷時非常重要,若有晨勃且自慰時無問題也可能與心因性相關。勃起時若有彎曲變形或是遠端軟弱的問題,可能與peyronie’s disease相關一般彎曲角度在30-45度才會影響。陰莖外傷在外觀上可能顯示瘀青瘀傷或是立即性的軟化。

西醫如何治療?

目前第一線為口服PDE5抑制劑,第二線為自我注射或尿道塞劑,第三線則為人工陰莖或是血管手術。

PDE5.png

圖片來源:彰基藥訊

 

Reference:

1.     臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版

2.     男性學醫學會

3.     臺大醫院男性性功能的藥物治療

http://epaper.ntuh.gov.tw/health/201511/project_3.html

4.     男性性功能障礙新的藥物治療方式-長期使用第五型磷酸二酯酶抑制劑 陳進明 ; 侯鎮邦 ;臺灣醫界 57卷11期 ( 2014/11) , 19-22

5.     男性性功能障礙初探 陳進明 ; 侯鎮邦 ;臺灣醫界 57卷4期 ( 2014/04) , 27-30

 

 

 

從行房到受精

(可參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育受精過程與早期胚胎發育等三篇文章)

前面這幾篇文章從精子卵子談到精卵結合,今天我們來討論一下精子如何由外移動至內。

性交(Sexual intercourse)

性反應分為四個階段:

  • 慾望(Desire),興奮(excitation),喚醒( arousal):慾望期:心理上受刺激後對性的渴望階段。此時以性幻想和對性渴望為特徵,只有心理變化,無明顯生理變化。心理因素在整個性反應中有非常重要的作用。除了觸覺、視覺、嗅覺、表象、聯想、思維等感官與思考的協同作用外,情緒的激發和情感交流常有決定性的作用。

    興奮和喚醒的初始階段,生殖器官組織充血,在男性導致陰莖(penis)勃起,在女性則導致陰蒂(clitoris )和陰唇( labia)勃起。一般在性刺激10~30秒後女性由陰道壁產生潤滑黏液(一部分來自陰道,一部分來自子宮頸)男性也會貢獻少量粘液;潤滑不足則會導致性交疼痛,抑制性高潮的產生,喚醒通過直接的身體接觸(像是接吻和摩擦)增強。

    在全身可能會有乳房腫脹和乳頭勃起、心率加快、血壓輕度升高、呼吸加快及肌肉緊張等情況發生。

  • 持續期(Plateau):在性慾喚醒期的後期階段,陰道的遠端三分之一腫脹(環狀縮窄),陰莖更加堅硬,龜頭周徑增大,此時陰道緊緊的夾住,更有助於強烈刺激陰莖。
  • 性高潮(Orgasm):在性持續期的基礎上迅速發生快感的階段,是整個周期中最關鍵且最短暫階段。男女兩方皆會經歷規律節律的肌肉收縮,在男性由前列腺、會陰部肌肉、陰莖體有節律的收縮完成射精;女性子宮、陰道前段和恥骨尾骨肌的同時節律性收縮。這些收縮可能有助於迅速推動精子進入女性生殖道。
  • 消退期(Resolution):在高潮後的階段,恢復到性喚起前狀態。此期乳房腫脹消退,隨後生殖器充血消退,肌張力恢復正常,心率、血壓和呼吸恢復平穩,心理滿足。女性與男性不同在於完全消退前女性可反覆連續出現高潮;男性則會進入數分鐘到數小時不等的不反應期。

精子在女性生殖道的移動(SPERM TRANSPORTATION UP THE
FEMALE REPRODUCTIVE TRACT)

在精子到達輸卵管壺腹部(Fallopian tube ampulla與卵子相遇之前需要經過重重關卡。

  1. 精子必須要能承受射精時的機械應力:估計約為28 miles/h,相當於每小時45km的速度
  2. 女性生殖道的防禦機制,精子的生化與氧化危機:在射精的一分鐘內,精液凝結(Coagulation),保護精子不被陰道惡劣的環境所影響。平均大約65%的精子進入子宮頸黏液。子宮頸黏液一般時期為酸性,在排卵周期會呈現鹼性,量增多,水樣狀,清澈,使精子順利地通過子宮頸進入子宮腔,子宮頸黏液會過濾掉不正常的精子。
  3. 離開了子宮頸,精子以5 mm / min的速度通過子宮,子宮平滑肌收縮幫助精子運動,大約10分鐘精子會到達輸卵管。若是子宮內有肌瘤,子宮內膜異位症,息肉,可能會導致精子到達輸卵管時間拉長。
  4. 子宮輸卵管入口交界處狹窄但相當容易使精子通過,輸卵管含有黏稠黏液,但與陰道或子宮警不同,對於精子是相當安全的,在輸卵管時,精子結合到上皮,輸卵管黏液和上皮
    結合有助讓精子緩緩到達輸卵管壺腹部。
  5. 卵子在排卵後12-24小時內可在體內受精(高達36hr在體外),精子可維持對卵的受精能力在射精後48-72小時,大約排卵後15-20分鐘,卵子會進入輸卵管中。

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. The Developing Human
  4. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  5. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  6. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  7. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  8. 圖解婦科學 合記圖書出版
  9. 圖解產科學 合記圖書出版

 

 

甚麼是不孕?

不孕(infertility)

在生殖醫學中subfertility, subfecundity,或是sterility 皆與infertility互為同義詞,不孕一詞涵蓋許多從輕度到重度的情況

不孕的定義?

在不同協會的定義稍有不同,但根據衛生署國民健康局的定義,在沒有避孕的情況下,經過12個月以上的性生活,而沒有成功受孕,即稱為不孕症,這裡所謂的「不孕」係指「不易受孕」。年齡超過35歲的婦女,懷孕能力明顯下降,若超過半年無法受孕,可以考慮提早就診。

不孕定義

圖一 各學會不孕的定義 表格來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

規律性行為?

怎麼樣叫規律性行為呢?一對夫婦可能每4-5天的發生性行為,或是一周1-3次。另外更重要的其實是性行為的時間,最適合的時間稱為「fertile window」,通常從排卵的5天前開始頻繁發生

多久會懷孕呢?

生育能力(Fecundability),四分之一的健康夫婦在第一個月會懷孕,但也有百分之三的健康夫婦在一年後不會懷孕

75%的30歲女性在一年內會懷孕,35歲女性則為66%,40歲女性則降為44%,另外有研究顯示80-90%的伴侶會在六個月內懷孕所以定義設定在一年內是有原因的

造成不孕的原因?

可以分成男性因素與女性因素兩種,比例可由圖二得知

造成不孕的原因.png

圖二 造成不孕的原因 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

圖三圖四 常見的女性與男性因素 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

另外從文化,社會,經濟和環境因素來分析造成不孕的原因發現以下幾點:

  • 在社經方面(Socioeconomic factors):成為父母的時間較晚(Delayed parenthood)可能與發展國家有關係,成為父母的時間較晚的優點:在財務狀況與情緒上能夠應付孩子的撫養;但缺點:男性和女性的生育率隨年齡增長而下降。女性卵巢儲備在35歲後迅速下降,年齡較大的男性精子參數較低,且有更高的精子DNA損傷率,另外懷孕和分娩期並發症的風險也會增加。
  • 在教育方面:教育不良的地區會因為家庭計畫與避孕觀念的不普及,造成性傳染病(Sexually Transmitted Diseases (STDs)的傳播導致致輸卵管射精管損傷而不孕;受過更多教育的夫妻可能因獲得關於月經週期的知識以及如何最佳化性行為的時間懷孕,但反過來也可以因為要按時執行而造成負面壓力。
  • 除了這些之外,在政策上也會影響不孕(例如中國一胎化的政策),以及環境污染導致的不孕因素。

(可參考:男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析男性不孕的治療(上)—手術治療男性不孕的治療(下)—非手術性的治療等四篇文章)

人工生殖技術(Assisted Reproductive Technology (ART))的演變

簡單的來了解一下人工生殖的進展!

人工生殖的進展.png

圖三四 人工生殖的進展 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  3. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  4. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  5. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  6. 男性不孕症-家庭醫學會
  7. 女性不孕症-家庭醫學會