抗賀爾蒙藥物的煩惱,潮熱盜汗不要來-乳癌的中醫輔助治療(1)

48歲黃小姐來診間,做完右側乳房保留手術與前哨淋巴結切除,使用Tamoxifen和zoladex。

「醫生,罹病後,使用這些藥物之後開始覺得出現潮熱汗出,胸悶,需要深呼吸,心悸的情況,而且好疲累。」

「大概多久發生一次?」

「一天會從早上開始會發生三四次的時間。」

乳癌是現代婦女最關心也最害怕的疾病,現在文明的進步,女性月經較過去提前,生活工作壓力大,加上飲食攝取脂肪類的增加,增加雌激素對乳腺細胞的刺激。乳癌的成因常與女性荷爾蒙相關,上述這些情況皆會使乳腺細胞提早暴露於雌激素,增加癌變機會。

現今乳癌的治療也因考量病人體力期別(腫瘤的大小、淋巴腺的轉移),腫瘤的病理特性,有否賀爾蒙接受器 (Estrogen receptor 或progesterone receptor)為陽性反應,是否停經、年齡以及身體狀態,在治療上日漸趨於個人化。

甚麼是抗荷爾蒙類藥物

抗荷爾蒙藥物,顧名思義就是為了阻斷荷爾蒙對組織的刺激,尤其是雌激素對癌細胞的刺激,抑制癌細胞的生長,以達到治療的效果。

對賀爾蒙接受器為陽性反應者(ER+ 及 PR+佔乳腺癌 75%),使用抗荷爾蒙治療的效果越好。(ER+PR+)治療緩解率 75~80%;(ER+PR-),則緩解率約為 25~30%;(ER-PR+)則約為 40~45%;(ER-PR-),仍有小於 10%之病人可達到緩解。

下視丘會分泌許多GnRh等釋放因子(gonadotropic-releasing hormone例如FSHRH、LHRH),來刺激腦下垂體前葉( Anterior pituitary)釋放FSH(follicle-stimulating hormone促濾泡成熟激素) 和LH ( luteinizing hormone 促黃體生成素),而導致卵巢Ovarie中的濾泡顆粒細胞(Follicle granulosa)分泌Estrogen動情激素(estradiols)雌激素,和黃體(Corpus luteum)分泌黃體素(Progesterone)。

(可參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育一文)

 對抗雌激素造成的刺激有幾種方式

  • 直接減少女性荷爾蒙的製造:如卵巢切除直接永久破壞,內科去勢,利用性腺釋放激(gonadotropin-releasing hormone, GnRH),間接達到抑制卵巢功能,即一般所謂停經針。芳香環酶抑制劑:停經後卵巢失去功能,雌激素的主要來源便靠芳香環酶將周邊組織雄性素轉換為雌激素,芳香環酶抑制劑的機轉便是將芳香環酶抑制,使周邊組織無法產生雌激素。
  • 利用藥物佔住女性荷爾蒙接受體:使其無法與接受到女性荷爾蒙的刺激,如泰莫西芬(Tamoxifen),泰莫西芬(Tamoxifen):選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen-receptor modulator, SERM),也就是說它在骨骼、脂肪代謝、子宮內膜增生方面是類似雌激素的作用,而在乳房則為拮抗雌激素的作用,因而可以抑制乳癌細胞。

常用乳癌賀爾蒙藥物整理

  •  Tamoxifen(泰莫西芬):臉潮紅、發熱、月經不規則、血栓、子宮內膜病變
  • Arimidex(亞美達錠):腹瀉、噁心、腹痛、骨質疏鬆症。
  • Femara(復乳納):腹瀉、噁心、腹痛、骨質疏鬆症。
  • Aromasin(諾曼癌素):熱潮紅、噁心、疲勞、流汗增加。
  • Zoladex(Leuplin):心悸、熱潮紅、視力模糊。
  • Megace:輕微水分鬱積、體重增加、食慾增加。
  • Farlutal(福祿多):輕微水分鬱積。

中醫輔助治療的想法

上述這些藥物皆會擾亂荷爾蒙的情況產生類似停經症候群的狀況,《素問‧上古天真論》:“女子…七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”說明婦女進入更年期腎氣漸衰,天癸將竭,沖任二脈逐漸虧損,精氣精血不足。中醫在探討性腺生殖軸時常考慮到心,肝,腎等情況。

(可參考:中老年危機-男女更年期一文)

因此針對患者的情況以給予不同面向的治療,像是熱潮紅、盜汗、疲倦失眠等,予以清熱養陰;情緒緊張焦慮、沮喪眠差,佐以疏肝解鬱;陰道萎縮或乾澀感,予以滋陰清熱潤燥;腰痠背痛及出現骨鬆等症狀時,則以補養肝腎,強筋壯骨之法輔助;患者除了滋陰清熱有時可能還要考慮其內熱虛火,濕痰或是瘀阻的情況,另外也可能間夾著氣陽的不足。

也可以建議平時於食物當中加入像是枸杞,銀耳,百合等藥物滋陰潤燥,並且規律運動。

經治療後,患者潮紅偶發由一天三到四次,慢慢減到一次,偶爾發作,並持續中藥輔助治療。

 

Reference:

  1. 和信治癌中心醫院
  2. 乳癌的化學及荷爾蒙治療 林口長庚紀念醫院 一般外科系乳房外科 腫瘤中心乳癌治療小組
  3. 嘉義長庚一般外科 乳癌荷爾蒙治療
  4. 乳癌荷爾蒙治療中醫輔助療法 黃升騰 腫瘤護理雜誌 第十二卷第一期 中華民國一○一年六月
  5. 乳癌中西醫療法的探討 廖麗蘭 許中華 中醫內科醫學雜誌第15卷第1期
  6. 中醫治療乳癌賀爾蒙療法副作用之病例報告 陳安履 陳朝宗 中醫內科醫學雜誌第15卷第1期

小紅來時疼痛飛-談經痛(下)中醫觀點

(可參考小紅來時疼痛飛-談經痛(上)西醫觀點

經痛的中醫文獻

《金匱要略-婦人雜病脈證並治》:婦人腹中諸疾痛當歸芍藥散主之。
《女科經論-月經門》集合各家學說曰:經行前臍腹絞痛如刺……此由下焦寒濕之邪搏於衝任。經事欲行,臍腹絞痛者,血澀也。經將來,腹中陣痛,乍作乍止者,血熱氣實也。經行過後,腹中綿綿走痛者,是血行而氣滯,未盡行也。
《傅青主女科 ‧ 調經門》:有經前腹疼數日,而後行經者,其經來多是紫黑塊,人以為寒極而然也,誰知是熱極而火不化乎,肝屬木,其中有火,舒則通暢,鬱則不揚,…… 治法固宜大洩肝家之火。
《婦科心法要訣 ‧ 經門》:腹痛經後氣血弱,痛在經前氣血凝,氣滯腹脹血滯痛,更審虛實寒熱情。

因此在痛經的辨證上會看:

經痛疼痛的部位(小腹或是兩側,向後引及腰骶)痛的性質(刺痛,脹痛,隱痛,抽痛),發生在月經前或後(經前屬實;經後屬虛)伴隨那些症狀(噁心嘔吐頭痛腰痠等)緩解或加重因子(熱或寒,瘀下痛減,喜按拒按),以及月經白帶的量色質地等作為辨證的決策方向。

經痛中醫的病因病機

發病不外虛實兩端。實者多責之寒、熱、濕邪侵襲,虛者多責之肝、脾、腎及氣血虧虛。在疼痛的處理上著眼於不通則痛不榮則痛兩者,與胞宮、衝、任以及五臟的氣血調節相關。

實痛多發生在經前或經中,因時正值氣血湧盛易生瘀滯,倘因氣鬱,或寒、熱、濕 干擾,可致滯而生痛,待經血下泄瘀滯己通,痛隨之而減。

虛痛多發於經淨時,因血海虧虛、致胞脈更失於濡養。

許多中醫醫家理論著重於肝脾腎三臟的盛衰,氣血的有餘與不足

  • 腎為先天之本,腎中精血虧虛,胞脈失於濡養,不榮則痛。腎氣不足不能溫養胞宮,致使宮寒血凝,不通則痛,則發為痛經。
  • 脾為後天之本,脾主運化,為氣血生化之源,脾胃虛弱,氣血乏源,胞脈失養,不榮則痛,或氣虛血少無力行血,脈阻血瘀,不通則痛。
  • 肝為女子先天,肝氣條達,則血脈流暢,經期如常,肝氣鬱結,或肝血不足,則氣血瘀阻,經脈不利,可致痛經。
  • 肝腎陰血虧虛也是造成痛經的重要原因,肝藏血,腎藏精,精血互化,肝腎不足,陰血虧虛,經脈失養,不榮則痛。

經痛常見的中醫證型

寒濕凝滯型:經期小腹冷痛喜按得熱痛減,量少,色黯伴有血塊,苔薄白, 脈沉緊。以溫寒利濕,通經止痛。

肝鬱氣滯型:經前或經期小腹脹痛脹大於痛,行經不暢,量少有塊,常有乳房脹痛,舌上有瘀斑,苔薄紅,脈沉弦。以疏肝解鬱,理氣調經。

肝腎虧虛型:經期或經後小腹綿綿作痛,按之痛減,經色淡,質清稀,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,面色蒼白,神倦,色淡苔薄白,脈沉細。以補益肝腎,調補衝任。

經痛的針灸治療

血海穴,是足太陰脈氣所聚集之處,如同氣血歸集之海,在功用上有引血歸經,治療血分諸病的作用。近代臨床研究顯示,針刺血海穴可 治療原發性痛經以達到活血化瘀、通經止痛的作用。血海穴、三陰交穴、公孫穴多與其他穴位搭配使用治療原發性痛經

三陰交穴,足部的三條陰經在此交會,是婦科、血病的要穴。

經痛的穴位敷貼

常選擇關元穴神闕穴下。皆位在任脈上,任主胞宮,任脈循行於腹部正中線,有統任諸陰經的作用,故與生殖方面的經帶胎產有密切相關。

Reference:

  1. 痛經中西醫研究概況 李翠容(Chuei-Rong Lee) ; 羅頌平(Song-Ping Luo) ;臺灣中醫科學雜誌 5卷1期 ( 2010/08) , 24-31
  2. 痛經之經方治療探討 李維哲 ;中醫婦科醫學雜誌 20期 ( 2016/06) , 64-67
  3. 痛經之中醫調理 劉欣蕙 ;北市中醫會刊 20卷4期 ( 2014/12) , 13-18
  4. 中醫藥對痛經的治療對策 趙品諭(Pin-Yu Jau) ; 徐維偵(Wei-Zhen Xu) ; 陳朝宗(Chao-Tsung Chen) ; 林舜穀(Shun-Ku Lin) ;中醫藥研究論叢 17卷2期 ( 2014/09) , 93-101
  5. “龍江韓氏婦科”治療痛經的經驗總結 王雪蓮 ; 張雪芝 ; 韓延華 ;中醫婦科醫學雜誌 21期 ( 2017/06) , 28-31
  6. 中醫治療原發性痛經病例報告 楊雅淳(Ya-Chun Yang) ; 洪舒玨(Shu-Chueh Hung) ; 廖麗蘭(Li-Lang Liao) ;中醫內科醫學雜誌 14卷2期 ( 2016/12) , 56-66
  7. 中藥藥物穴位外敷治療痛經之療效初探 高銘偵、鍾瑩慧、楊淑齡, J Chin Med 24(1): 85-96, 2013
  8. 針灸治療原發性痛經之實證醫學研究分析 高琬淳 蘇守毅 王薾霆 梁峻銘 吳玟葵 郭祐睿TJ TCM.19(2) :89-98, 2016

 

 

(續)中老年危機-男女更年期

此篇文章內容為106/12/16 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

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(感謝護理師明玉姐姐的攝影)

為甚麼會選擇這個主題呢?

主要是因為身邊的長輩們,或是門診碰到的姊姊媽媽們,都對這個時期有些許的懼怕,有些人會擔心停經後變老變醜,肥胖還是線條的改變;另外這個時期剛好孩子們長大,較早工作的人,遇到退休,空巢期等心理和生活腳步的調適,另一方面荷爾蒙的缺乏也會影響生理與情緒上的調控。

另一方面這次演講很重要的一點是探討男性更年期,與比較男女之間的差異,讓夫妻叔叔阿姨們能夠更了解彼此面臨的下一個階段!

更年期的定義?

女性更年期稱作「PerimenopausePeri有周圍的意思,menopause是絕經的意思,也就是圍繞絕經周圍的時期;另外還有也稱作「Climacteric!」也就是重要轉折點的意思,可見這個時期相當重要!對女性而言這個時期是從具有生殖能力逐漸進入不能生育的過渡時期,並非單點!

女性更年期的機轉

(正常女性內分泌的調控部分可以參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

停經前的2-8年女性卵巢會不規則的排卵,加速卵泡流失,此時無法分泌足夠的黃體素導致月經縮短;卵巢所分泌的動情素少不足以刺激月經生長以致停經,從更年期症狀到停經平均長達四年。

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圖一 女性更年期的機轉 由更年期醫學整理

 

男人也有更年期?

一般人都認為更年期是婦女獨有,因為女性有月經較容易發現變化,但事實上,因為年紀造成體內荷爾蒙的改變,不單只有女性才有,男性也是會有的。

男性更年期又稱作「ADAM ,Androgen decline in the aging men」指的是在男性40歲開始,睪固酮下降的狀態。

(可參考:中年男子危機 體力身材性致差-談男性更年期(上)中年男子危機 體力身材性致差-談男性更年期(上)

男v.s女更年期

男性更年期相對女性而言是比較漸進性的,盛行率也相對稍低,大約佔百分之二十到三十五的男性;另外不同於女性受孕能力會下降得很快,男性仍稍維持生殖能力。

男女更年期症狀有哪些?

可以分成,新陳代謝變化,自主神經變化,神經精神系統變化,泌尿道症狀四個層面

另外也可以分成急性與慢性症狀:

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男性方面:

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男性體內的5α還原酶活性會慢慢增加,使體內的二氫睪固酮(DHT)濃度升高,攝護腺因長期受到刺激,因而產生良性攝護腺增生

部分圖片來源自:https://www.medpartner.club/benign-prostate-hyperplasia-cause-treatment/

男女症狀比較:

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西醫的診斷?

  • 女性:抽血 : Estradiol數值:< 30 pg/mL ,但此值在完全停經後 才會有改變。 FSH:一般而言,在進入更年期會有大大的提升(> 40 IU/L)
  • 男性:抽血:於早晨進行抽血檢查:當患者的睪固酮濃度過低(濃度低於10.5 nmol/L ( 300 ng/dL)),即可診斷病人罹患睪固酮缺乏。問卷篩檢:利用問卷量表,評估是否出現男性更年期的老化症狀、男性荷爾蒙低下症,老年男性症狀評分表(Aging male symptoms score)。

西醫的治療?

  • 女性:荷爾蒙補充療法:單獨使用雌激素(Estrogen alone); 週期性使用雌激素與黃體素 (E + 12 d/ m P);連續性使用雌激素與黃體素(E + P)
  • 男性:睪固酮替代療法。

不論男性女性,改變生活型態,心理調適,健康飲食,攝取纖維素,運動,補充鈣質都是很重要的!

可以攝取含有植物性雌激素的營養補充品,植物性雌激素總共有三大類成份,第一為大豆異黃酮,其餘兩類為香豆雌酚與木酚素。

男性在攝護腺方面也可以使用鋅(補充攝護腺與精液微量元素,像是南瓜子),茄紅素(番茄、木瓜、西瓜、葡萄柚、芭樂),硒(協助攝護腺荷爾蒙代謝,大蒜、洋蔥、鮪魚、綠花椰菜、香菇)等。

中醫觀點?

生殖方面

中醫對於生殖方面的論述來自黃帝內經,可以看到男性與女性稍有不同。

 

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整個性腺軸的機轉與中醫生理的比較可以由上圖顯示(由中醫婦科學整理)

由於腎精匱乏,腎氣日衰,天癸漸竭,氣血由盛而枯,形體由強而弱,生育能力由旺而衰,生命即從壯年步入老年。氣血之充盛,陰陽之協調,又有賴於心、肝、脾諸臟的功能,功能失常促使更年期綜合徵的發生。

常見的證型有:

  • 心腎不交:腎水虧虛於下,不能上濟於心火,心火亢於上,不能下交於腎,臨床表現為心煩,失眠,多夢,遺精,腰痠腿軟,潮熱盜汗,目眩耳鳴,或心悸,或咽乾,常使用天王補心丹加減,養心安神、滋陰清熱。
  • 腎陰不足:腎陰液虧損,或有虛火上亢,臨床表現為五心煩熱,失眠盜汗,口乾咽燥,足跟痛,腰膝酸軟,遺精,女子崩漏,常使用六味地黃丸加減,滋補肝腎。
  • 肝陽上亢:陰不涵陽以致陽不潛或肝氣升發太過,陽氣浮動於上,臨床表現為頭暈,頭微脹、痛,目眩畏光或視物不清,泛泛欲嘔,喜靜,或兼見面紅、耳鳴、口舌乾燥等症,常使用天麻鉤藤飲加減,平肝潛陽。
  • 腎陽不足:元陽不足、氣化無權而出現的溫煦失職、水濕內盛以及性機能衰弱等,臨床表現為畏寒,面白、腰膝酸冷、小便清長或遺尿,浮腫以腰以下為甚、陽萎滑精等,常使用右歸丸加減,溫補腎陽、填精補血。
  • 脾腎陽虛:腎虛衰,不能溫養脾陽,導致脾陽亦虛;亦有脾陽久虛,不能運化水谷精氣以充養腎,遂致腎陽亦虛,臨床表現為 面色白,畏寒肢冷,腰膝酸軟,腹中冷痛,腹部脹,久瀉久痢,甚或五更泄瀉,下利清谷,小便不利,面浮肢腫,甚則腹脹如鼓;或見小便頻數,餘瀝不盡,或夜尿頻,常使用四神丸,溫補脾腎,澀腸止瀉。

更年期養生可使用:

  • 以浮小麥 60 公克泡茶,可改善血管收縮失調症狀。
  • 泌尿生殖器的萎縮症狀: 可食黑豆核桃粥,用黑豆 30公克、黑芝麻 30公克、黑精米 60公克、百合 10片、薏苡仁 30公克、核桃 2顆、臼米 60公克全部浸泡 4 小時 , 蒸煮成粥切忌憋尿預防感染 、食用冰品; 輔以凱格爾運動以訓練骨盆底肌肉收縮 ,亦可雙手摩擦生熱按摩背後腎俞部位。
  • 骨鬆症狀:採低鹽低脂飲食 、少喝咖啡,多攝取含鈣食物 ,需減輕腰部負擔,盡量不要彎腰工作,保持正確姿勢,食療可選巴戟杜仲排骨湯,巴戟天 、杜仲 、核桃肉 、排骨 ,燙 2小時 ,食肉飲湯 。

Reference:

  1. 更年期醫學 李奇龍教授主編 合記出版社
  2. UpToDate—Overview of testosterone deficiency in older men
  3. UpToDate—Male reproductive physiology
  4. 男性更年期—家庭醫學會
  5. 台灣男性學醫學會
  6. 男性更年期的中醫療法 傳統醫學雜誌第18卷第一期
  7. 男性更年期症候群的中醫診治 北市中醫會刊70期
  8. 男性更年期之中西醫文獻回顧 北市醫學雜誌 第 6卷 第4期,2009
  9. 更年期綜合徵 林秀娟 ;中醫婦科醫學雜誌 16期 ( 2012/06) , 89-94
  10. 更年期之中醫調理 郭惠雯 ;中醫婦科醫學雜誌 21期 ( 2017/06) , 77-82
  11. 更年期症候群之中醫治療病案報告吳宜芳(Yi-Fang Wu) ; 陳怡如(I-Ju Chen) ; 楊素卿 (Yang-Su Ching) ; 廖麗蘭(Li-Lan Liao) ; 許中華(Chung-Hua Hsu) ;中醫內科醫學雜誌 11卷1期 ( 2013/06) , 61-71

 

 

小紅來時疼痛飛-談經痛(上)西醫觀點

「醫生,我月經來時總是好痛好痛喔……。」

經痛在門診是一個非常非常常見的問題,讓每個月要感受一次的女生們非常困擾。

經痛的分類

經痛主要有分成原發性經痛與繼發性經痛兩種。

  • 原發性經痛是生殖器官明顯病變所導致的月經。
  • 繼發性經則痛是由於生殖器官病變像是子宮內膜異位、子宮腺肌病、盆腔炎等病變引起。

為什麼會造成原發性痛經?

  • 子宮部分:

子宮頸狹窄,子宮過度屈曲,都可能使經血流出不暢,以致經血瀦留宮腔,刺激子宮收縮而引起痛經;子宮發育不良致子宮收縮不協調,可導致血管供血異常,子宮肌層組織缺血缺氧,引起子宮異常收縮而致痛經。

  • 內分泌部分:

排卵後在孕激素的作用下,子宮內膜合成和釋放PGs明顯增加,誘導子宮收縮。這些收縮是無節律的或不協調的,發生頻率很高(每10分鐘超過4或5次),通常從基礎張力(超過10mmHg)然後增強到高的子宮內壓力(經常超過150-180mmHg有時超過400mmHg)。當子宮壓力超過動脈壓力,發生子宮缺血與厭氧代謝物積累,刺激type C疼痛神經元導致痛經。

痛經患者子宮內膜和經血中的PGs含量較正常婦女明顯增高,此外在都普勒超音波下也可以見到原發性痛經患者與正常婦女相比子宮動脈血流阻力較高。

子宮內膜分泌PGs正常會呈週期性變化,增生晚期和分泌期前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2a(PGF2a)有2次峰值,月經期達高峰。

原發性經痛的風險因子有哪些?

風險因子包含年齡<30歲,BMI<20 kg / m2,吸煙,初經小於12歲,月經週期較長/出血時間較長,月經量不規則或過重,以及性侵犯史分娩次數多或是分娩的年齡較早則會降低原發性痛經的發生率。

原發性月經的臨床表現

疼痛發生在1-2天之前,或隨著月經出血開始,然後在12到72小時內逐漸減少。反覆性發生在大部分月經週期中。疼痛表現常是痙攣和間歇性強烈的,但可能是一種持續的鈍痛。通常局限於下腹部和恥骨上區域。常在中線疼痛最強烈。

那繼發性痛經發生的原因又是哪些?

當有明確的器質性異常時,且疼痛由該原因引起時,這種痛經稱為繼發性痛經。

原因常見的有:子宮內膜異位、盆腔感染性疾病、宮內節育器、子宮腫瘤和卵巢囊腫等等。

大約有5%的育齡婦女患有子宮內膜異位,是繼發性痛經最常見的婦科原因之一。疼痛不局限於經期,疼痛性質可為非週期性或慢性疼痛,亦可有性交疼痛

盆腔炎在15至25歲的女性中最常見。特點是下腹部疼痛,通常是雙側的,輕度至重度都有可能。疼痛的發作通常是在經期或不久之後,在性交或動作刺激時可能會惡化。有時會發生異常子宮出血,陰道分泌物增加,尿道炎,直腸炎,發熱和寒顫等情況。

子宮腺肌症則通常在35歲以後出現痛經(原發性痛經的女性通常在25歲之前出現症狀)。疼痛常常局限於月經,但也會發生非循環性慢性盆腔疼痛

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圖一 造成繼發性經痛的原因 圖片來源:UpToDate

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圖二 月經疼痛的診斷流程 圖片來源:家庭醫學會

經痛的西醫治療

  • 原發性經痛:目前NSAID為最主要治療的藥物,口服避孕藥有效率達到90%以上,鈣離子通道阻滯劑、解痙鎮靜劑、受體激動劑、維生素E等均是有效的治療藥物。
  • 繼發性經痛:治療主要在於改善原發病。對於痛經通常為對症治療。

Reference:

  1. UpToDate-Primary dysmenorrhea in adult women: Clinical features and diagnosis
  2. UpToDate-Treatment of primary dysmenorrhea in adult women
  3. 原發性經痛的診斷與治療-台灣家庭醫學醫學會
  4. 痛經中西醫研究概況 李翠容(Chuei-Rong Lee) ; 羅頌平(Song-Ping Luo) ;臺灣中醫科學雜誌 5卷1期 ( 2010/08) , 24-31

 

 

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(下)中醫觀點

(可參考:圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(上)西醫觀點

中醫典籍並無多囊性卵巢症候群病名,根據臨床症狀,一般歸屬於「月經後期」、「閉經」、「不孕」、「癥瘕」的範疇。

相關常見中醫論述

《聖濟總錄》:女子無子,由於沖任不足,腎氣虛弱故也。

《醫學正傳》:月水全借腎水施化,腎水既乏,則經血是以乾涸。

《女科切要》:肥人經閉,必是痰濕與脂膜壅塞之故。

《醫宗金鑒‧婦科心法要訣》:女子不孕之故由傷其沖任也…或因體盛痰多、脂膜壅塞胞中而不孕

中醫的病因病機

從《內經》:腎主蟄,封藏之本,精之處也。女子七歲腎氣盛,二七天癸至等論述,許多病人在青春期即有月經失調的狀況,大多數醫家以腎虛為主軸,兼夾寒、熱、虛、實、瘀的處理

有些醫家則認為此病與腎虛不能蒸騰下焦津液,脾虛不能不能運化水濕,聚濕成痰相關,病位在脾腎,痰濕阻滯造成兩側卵巢囊性增大,包膜增厚,體型肥胖,痰濕阻滯沖任以致月經不行

有些醫家則將卵泡自然閉鎖,與長期不排卵,包膜增厚歸類於夾有血瘀一類。

此病月經稀少,部分醫家歸因於陰虛以致沖任氣血滯澀不通,陰虛日久生虛火鬱火,以致口乾,痤瘡等症狀。

陳榮洲老師在著作中提及相當有趣的多囊性卵巢疾病的中西醫結合理論,認為:

  1. 多囊性卵巢疾病近代研究與遺傳基因有關,依明朝張景岳陰陽命門學說,乃先天稟賦不足,腎陰陽失衡,腎陽不足,致後天脾陽亦不足。
  2. 以體陰用陽的概念,脾陽主四肢肌肉,對胰島素的利用有缺陷,脾陰主胰臟細胞分泌功能,胰島素為胰臟細胞所分泌。脾陽虛日久,必損及脾陰,導致脾陰虛肝旺,即脾陰分泌胰島素代償性增加,刺激卵泡分泌雄激素增加,而抑制卵泡發育形成多囊卵巢。
  3. 血中雄激素增加,形成肝旺血熱,而證見青春痘及多毛症。肝旺血熱又反過來耗損卵巢真陰致使雌激素分泌減少,而血清泌乳激素(prolactin, 簡稱 PRL)濃度相對 高,通過回饋調節作用,泌乳激素促進下視丘多巴胺(dopamin)分泌,而抑制下視丘促性腺釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)的分泌。
  4. GnRH分泌減少,導致垂體促性腺激素(gonadotropin)分泌異常,即LH大量分泌,濃度高於FSH,引起卵巢排卵功能障礙,月經失調或稀發月經(並月或居經),嚴重引起經閉、不孕。
  5. 分泌異常的LH促性腺激素,促使卵泡膜細胞增生及黃體化,使囊性增大,由於裡面含有液體,中醫稱為「痰瘀窠囊」病變。另一方面,高胰島素血症引起醣類代謝及脂肪代謝異常,產生高血脂及脂肪囤積而引起肥胖。

也不失為一個論點與方向!

常見的辨證證型

根據統計:臨證往往腎虛為本,但單純腎虛患者較少,複合兼夾 證候多見,以腎虛與痰濕、肝鬱、血瘀和痰瘀互結較常見。

其中分類:腎虛痰濕型,肥胖的發生率較高;腎虛肝鬱型,多毛、 痤瘡發生率較高; 腎虛血瘀型,病程 較長、閉經以及卵巢多囊樣變化是其重要特徵。

在治療上則是依據辨證論治而選用不同的方藥:

腎陽虛常使用右歸丸,腎氣丸等;腎陰虛常使用知柏地黃丸,二至丸,或是一貫煎等;肝鬱化火:面部痤瘡、多毛、乳脹、 心煩,可酌加牡丹皮、柴胡、鬱金、 青皮、皂角刺等;痰濕阻滯:多毛、肥胖、胸悶多痰、 舌淡胖,可酌加浙貝、 蒼朮、膽南星、姜半夏等。 瘀血阻絡:如月經後期、閉經、肥 胖、不孕,舌黯紅或有瘀點,可酌加 三稜、莪朮、皂角刺、穿山甲、王不 留行、桃仁、紅花、澤蘭等。

可選用的食療也會根據不同的辨證而有不同偏性的食物選擇:

補腎或健脾的溫性食物,溫腎常見食物有:黑豆、黑芝麻、胡桃仁、韭菜、桂圓、茴香、肉桂、羊肉; 健脾袪濕常用食物有:米飯、番薯、南瓜、淮山藥、雞肉、鯽魚。但要排除便祕、口渴,等體內有熱的情況。

容易出現情緒煩躁易怒或青春痘增加的病人,因內熱較盛,應選擇平性食物像是:豬肉、雞肉、蘋果、葡萄、芭樂,且避免烤、炸、辣。

因為多囊性卵巢的病人常常為無排卵的狀況,也可以使用中藥人工周期療法配合基礎體溫進行治療,經淨后至排卵期前,補腎活血養陰,稍佐補陽。補腎養陰的目的在於促進卵泡發育,使之盡早成熟;排卵期前后,疏 肝理氣、活血通絡;排卵後至經行前,補陽疏肝、理氣調經;經期時釆活血化瘀、引血下行。

Reference:

  1. 多囊性卵巢症候群病例報告暨中西醫典籍期刊文獻固顧 廖芳儀(Fang-Yi Liao) ;中醫藥研究論叢 13卷2期 ( 2010/09) , 7-22
  2. 建構多囊性卵巢疾病中西結合理論與治療方案 陳榮洲(Jung-Chou Chen) ;中西整合醫學雜誌 16卷3期 ( 2014/09) , 1-10
  3. 初探腎虛痰濕與台灣地區多囊卵巢症候群臨床表現特點的相關性 徐明義(Ming-Yi Xu) ; 朱妍樺(Yan-Hua Zhu) ; 林吟霙(Yin-Ying Lin) ; 李靜姿(Jing-Zi Li) ;中醫藥研究論叢 15卷1期 ( 2012/03) , 121-130
  4. 多囊性卵巢症候群的中醫證型與自律神經系統的關係(綜述) 郭哲彰(Che-Chang Kuo) ; 曹羅悌(Lo-Ti Tsao) ;臺灣中醫科學雜誌 2卷1期 ( 2007/03) , 28-37
  5. 中醫治療多囊性卵巢症候群合併不孕症之病例報告 王淑秋(Shu-Chiu Wang) ; 林炳煌(Bing-Huang Lin) ;臺灣中醫科學雜誌 6卷1期 ( 2011/09) , 27-36
  6. 中醫治療多囊性卵巢症候群-以BBT爲佐證 黃月嬌(Yue-Jiao Huang) ;傳統醫學雜誌 19卷2期 ( 2008/10) , 1-11

 

 

圍繞卵巢的珍珠項鍊-談多囊性卵巢症候群(上)西醫觀點

多囊性卵巢症候群(Polycystic Ovanian Syndvome, PCOS)是一種涵蓋生殖、內分泌與新陳代謝的候群,代表可能有不同的發病原因與發病機轉,臨床上常會因臨床上常因無排卵性不孕、月經不規則及雄性素過高(如多毛症、青春痘、肥胖)的症狀而到門診接受治療。

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圖一 多囊性卵巢症候群的臨床表徵 圖片來源:UpToDate

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圖二 多囊性卵巢徵候群的不同表型 圖片來源:UpToDate

致病機轉

多囊性卵巢症候群目前病理機轉不明,有兩項因素是PCOS患者所共通的異常:

  1. 不適當的性腺刺激素釋放激素(gonadotropin- releasing hormone,GnRH)分泌頻率異常所誘發持續性的黃體激素(leuteinizing hormone,LH)上昇,LH / FSH比率升高。
  2. 胰島素阻抗(insulin resistance)增加。

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圖三 多囊性卵巢症候群病理生理學小模型 圖片來源:UpToDate

遺傳分析表明,PCOS婦女FSHβ鏈基因相關,這與LH濃度升高有關,另外排卵減少導致黃體素分泌不足,因此對子宮內膜可持續有絲分裂刺激,導致間歇性突破性出血和異常子宮出血(頻繁或特別嚴重的月經出血,通常與無排卵有關)也有研究顯示PCOS慢性非對抗性雌激素暴露可能導致子宮內膜增生和子宮內膜癌的產生。

胰島素阻抗可能與患者身體細胞對胰島素的利用有缺陷有關,胰島細胞因此代償性的分泌更多的胰島素,造成患者血中胰島素濃度比正常人高,而此類患者的卵巢濾泡細胞對胰島素特別敏感,胰島素會促使周圍濾泡細胞分泌更多雄性荷爾蒙。同時血中胰島素濃度增加也會使肝臟分泌性荷爾蒙結合蛋白減少,相對的使血液中游離狀態的雄性荷爾蒙增加。雄性荷爾蒙會抑制濾泡的長大及排卵,以小囊濾泡的型式存在卵巢中,形成多囊性卵巢。

除此之外這類患者也被觀察到其罹患糖尿病及早發性冠狀動脈疾病的危險性有日益增加的趨勢,有將近40%患者會出現葡萄糖耐性不良及糖尿病的症狀,也比較容易出現胰島素抵抗、雄性肥胖、脂質代謝障礙等問題。

如何診斷

一、美國衛生研究院(National Institutes of Health, NIH)標準:

  1. 由於寡經或無排卵導致之月經不規則。
  2. 具高雄性素血症(臨床上或/和生化上)。
  3. 排除其他造成高雄性素和月經不規則的原因,如先天性腎上腺增生、雄激素分泌腫瘤、 高泌乳激素血症⋯等。

二、鹿特丹(Rotterdam)標準:標準涵蓋範圍更廣,以下三項必須符合兩項:

  1. 不排卵或排卵次數減少。
  2. 臨床上或/和生化上有高雄性素症狀多毛症的診斷必須考慮到不同種族的毛囊和雄性素關聯性多寡不同)。
  3. 具多囊性卵巢(超音波下看到囊泡超過12個以上),每個直徑約2~9毫米,或卵巢體積增加(>10毫升,計算公式為5X長度X寬度 X厚度),只要有一個卵巢有就符合。除符合上述條件,且須排除其他造成高雄性激素和月經不規則的原因。

三、AES雄性素過多學會(Androgen Excess Society)標準:

  1. PCOS的診斷須符合下列三種狀況:
  2. 雄性素過多(臨床上或 /和生化上)。
  3. 卵巢功能異常(寡經或不排卵或/和超音波看見有多囊性卵巢的表徵)。
  4. 排除其他造成高雄性激素和異常排卵的原因。

評估方式

  1. 慢性不排卵是最常見的症狀,可能導致不孕或月經不規則。
  2. 抽血可見男性荷爾蒙過高,如多毛症(東方人 少見)、青春痘。
  3. 超音波可以看到珍珠項鍊一般的多囊性卵巢的症狀,濾泡數目增加,卵巢的體積也比較大。
  4. 血清中的黃體激素LH上升與濾泡刺激素(FSH)的濃度比值LH/FSH通常會超過三倍。
  5. 肥胖。
  6. 產生周邊組織的胰島素抗拒性及高胰島素血症。

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圖四 評估多毛的Ferriman-Gallwey量表 圖片來源:UpToDate

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圖五 超音波下多囊性卵巢 圖片來源:http://learningradiology.com/archives06/COW%20190-Stein-Leventhal%20Ovaries/steinleventhalcorrect.htm

治療方式

減重:體重平均減輕5%以上,就有機會恢復正常排卵功能,改善多毛和痤瘡,降低胰島素抗性並改善代謝異常。

針對不同的症狀給予適當的藥物治療:

  1. 月經不規則及不孕:未婚女性 或是尚未有懷孕計劃的婦女, 可投予口服避孕藥來調整經 期;若有計畫懷孕的婦女,可使用口服排卵藥 Clomiphene 來 刺激排卵。
  2. 多毛症及青春痘:對無懷孕壓力的患者可考慮口服避孕藥的治療。
  3. 胰島素抗性:可使用口服降血糖藥物(Glucophage,Metformin)來治療。

 

Reference:

  1. UpToDate-Definition, clinical features and differential diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents
  2. UpToDate-Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults
  3. UpToDate-Epidemiology and genetics of the polycystic ovary syndrome in adults
  4. 家庭醫學會-多囊性卵巢之診斷與治療

 

 

 

卵巢儲備量

(可參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育誘導排卵兩篇文章)

甚麼是卵巢儲備量下降(Diminished ovarian reserve (DOR))?

卵巢儲備量下降(Diminished ovarian reserve (DOR),指的是跟正常育齡年月經正常的女性相比,對卵巢刺激的反應下降,定義包含<2-3顆濾泡或是取卵<4

哪些人需要進行卵巢儲備力的評估?

  • 大於三十五歲以上的女性(Are more than 35 years old)
  • 早發性更年期家族史(Have a family history of early menopause)
  • 曾有卵巢損傷史(Have a history of damage to the ovaries from)
  • 做過化療,放射線或卵巢手術(chemotherapy, pelvic radiation therapy, or ovarian surgery or have only one ovary)
  • 無法解釋的不孕(Have unexplained infertility)
  • 使用促性腺激素刺激後對卵巢刺激反應差(Have a history of poor response to ovarian stimulation with gonadotrophins)
  • 預計進行人工生殖(Are planning to undergo Assisted Reproductive Technology (ART) treatment)

卵巢儲備量的評估包含哪些?

  • 血液荷爾蒙的檢查(hormonal blood tests, such as FSH, E2)
  • 抗穆勒氏賀爾蒙(Anti-Miillerian Hormone (AMH))
  • 超音波觀察腔室濾泡的量(Antral Follicle Count (AFC) ultrasound scan)
  • 使用Clomiphene激發測試(provocative tests,such as the Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT).)

血液荷爾蒙檢查

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圖一  血液荷爾蒙檢查 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

這些數值會因為實驗室的不同而有所差異!

抗穆勒氏賀爾蒙(Anti-Miillerian Hormone (AMH))

初級濾泡,前腔室濾泡和腔室濾泡(primary, preantral, and antral follicles)的顆粒細胞(granulosa cells)分泌,數值越代表早期濾泡越多,且可以在月經週期的任何一個時刻測量。AMH 對於卵巢刺激反應的評估優於FSH但仍不及於腔室濾泡的量(AFC),可以由值去預測卵巢刺激的反應性。

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圖二 AMH與年齡 圖片來源:Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management

卵巢手術可能會損害健康的卵巢和濾泡組織降低其數值,較高的值可能與多囊性卵巢相關。

腔室濾泡的量(Antral Follicle Count (AFC) ultrasound scan)

經陰道超音波觀察到的量,可以顯示能取到卵的數目。

使用Clomiphene激發測試(provocative tests,such as the Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT).)

使用100 mg的Clomiphene在週期的5-9天,測量FSH在使用之前(第3天)和使用之後的量(第10天),第10天升高FSH(10-22IU / L或10-22 mIU / mL)表明卵巢儲備減少,但不被廣泛使用。

其他關於輸卵管與子宮的檢查還包含:

超音波(Ultrasound)

還可以觀察子宮是否有異常像是子宮肌瘤等情況,也可以評估卵巢是否有巧克力囊腫的情況,也可以觀察是否有輸卵管水腫(hydrosalpinges)的情形,經陰道超音波在人工生殖治療期間用來監測卵泡和子宮內膜的生長。

子宮輸卵管攝影(Hysterosalpingography)

將顯影劑(contrast media)經由子宮注入輸卵管中,利用X-ray看其填充和流出的速度,用來確認近端或遠端輸卵管是否有阻塞,在月經週期的第七到第十二天中間,挑在月經期剛完的時候做以確保病人無懷孕可能,顯影劑影響胚胎發育,實行之前不須空腹,會給予預防性抗生素防止骨盆腔發炎,施術中和術後可能會有疼痛的狀況產生。

子宮鏡(Hysteroscopy)

是一種直接評估子宮內的方法,子宮鏡(hysteroscope)通過子宮頸入子宮。可以在手術過程中進行定向的檢體採集和治療。

Reference:

  1. Acupuncture for IVF and assisted reproduction : an integrated approach to treatment and management
  2. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  3. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版