誘導排卵

誘導排卵的藥物與機制。

在不孕的夫婦中有18-25%與排卵障礙相關,世界衛生組織(WHO)將不同種類的排卵障礙分為三類:(整理在圖一)

(排卵機制可參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

排卵障礙.png

圖一 排卵異常的分類 由UpToDate-Overview of ovulation induction整理

有些學者除了這三類外另外將高泌乳素血症造成的無排卵(Hyperprolactinemic anovulation)列為第四類,佔無排卵婦女的5%至10%,因為高催乳素血症抑制促性腺激素分泌,可使用多巴胺激動劑(dopamine agonists),Bromocriptine,進行治療,起始劑量為每日1.25mg,使用劑量可每周以1.25mg往上加,直到正常月經來潮,血清中泌乳激素(Prolactin)濃度在2-3週內顯著降低。副作用會有噁心,嘔吐,頭痛,姿勢性低血壓等。

如何誘導排卵(Ovulation Induction)?

可分為口服藥物與非口服藥物兩種。

口服藥物治療

Clomiphene citrate(商品名Clomid快樂妊錠 每顆50mg)

  • 擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen receptor modulators (SERMs)),與雌激素受體結合的競爭性抑製劑,具有混合性激動劑(agonist)和拮抗劑(antagonist)活性。作用在下視丘,結合下視丘雌激素受體,阻斷雌激素的負回饋作用,使GnRH分泌增加,FSH與LH分泌增加,促進濾泡群發育。
  • 通常在月經週期的第五天,50%的患者以每天50mg的劑量進行5天,若在第一個治療週期中不發生排卵,則劑量增加至100mg。此後,劑量以50mg的增量增加至150mg的最大每日劑量(100mg是美國食品和藥物管理局(FDA)批准的最大劑量,美國生殖醫學學會(ASRM)表明劑量> 100mg對臨床妊娠率幾乎沒有影響),若加到150mg,應進一步評估,最後一劑投藥後的五到十天排卵,可於投藥後的六到七天進行超音波監測。作用時間短,口服後51%會在5天之後排出。
  • 副作用包含熱潮紅,腹脹,噁心嘔吐,乳房痛,頭痛,掉頭髮,造成卵巢過度刺激(OHSS)的情況不多,治療週期會導致子宮內膜薄,會影響胎兒著床。

Metformin

  • 透過對高胰島素血症的修正,對PCOS的婦女可增加月經週期性和改善自發排卵。

Aromatase inhibitors (letrozole)

  • 芳香酶抑制劑,阻斷雄性素轉成雌激素的過程(testosterone and androstenedione to estradiol and estrone),進而減少雌激素對垂體的負回饋機制,增加FSH分泌
  • 於PCOS(BMI≥30kg / m2)的肥胖婦女,會將其作為第一線用藥(BMI <30 kg / m2以Clomiphene citrate做第一線用藥)

 

非口服藥物

脈衝式GnRH治療(PULSATILE GnRH THERAPY)

  • 使用輸注幫浦(infusion pump)可以刺激內源性促濾泡激素(FSH)和黃體生成素(LH)的產生(連續釋放則會降低其產生),靜脈注射(IV)途徑優於皮下途徑。為了模擬GnRH的正常脈衝釋放,脈衝間隔為60〜90分鐘
  • IV給藥每一脈衝5-10mg,注射部位要小心腫脹,疼痛或紅斑

促性腺激素治療(GONADOTROPIN THERAPY)

  • 從絕經後婦女的尿液中提取促性腺激素(人類絕經期促性腺激素human menopausal gonadotropins,hMG),其中黃體生成激素(LH)與促濾泡激素(FSH)的生物活性比例為1 :1,以及純化的重組人類FSH(recombinant human FSH,rhFSH)
  • 建議劑量頭五天以150IU肌肉注射或皮下注射之後依個別反應處理,若是有先使用GnRH促效劑做處理起始劑量為225IU,每日投予直到雌激素濃度超過100pg / mL,之後以相同劑量,並用超音波監視濾泡大小及數目,濾泡每天以2-3mm速度成長,當濾泡直徑為18mm或血清雌激素濃度為200pg / mL(734pmol / L),可給予hCG作為排卵觸發劑。(重組hCG的劑量為250 mcg似乎與標準劑量的尿液提取的hCG(5000〜10,000IU)相當。
  • 如果存在三個或更多個大於15mm的卵泡,應停止刺激,以防止卵巢過度刺激症候群(Ovarian Hyperstimulation Syndrome)。

什麼是卵巢過度刺激症候群(Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS)?

當卵巢過度刺激,體內荷爾蒙造成卵巢腫大,使血管內皮生長因子增加造成血管通透性增加,導致體液由血管內流至血管外造成腹水,肋膜積水,四肢水腫,腹脹,噁心嘔吐,血管栓塞,腎功能受損等。(參考圖二)

OHSS.png

圖二 卵巢過度刺激症候群病理機轉 圖片來源:家庭醫學會

造成此症候群的危險因子有以下:

  • 年紀小於三十五歲
  • 多囊性卵巢症候群
  • 給予較高hCG
  • 血中E2>4000 pg / mL
  • 濾泡數>20個

OHSS SYMPTOM

圖三 卵巢過度刺激症侯群症狀與治療 由卵巢過度刺激症候群之診斷與治療整理

 

Reference:

  1. Obstetrics and Gynecology at a Glance
  2. UpToDate-Overview of ovulation induction
  3. UpToDate-Ovulation induction with clomiphene citrate
  4. UpToDate-In vitro fertilization
  5. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版
  6. 卵巢過度刺激症候群之診斷與治療 家庭醫學會

 

作者: 謝宜庭

台大藥學系畢,中國醫藥大學學士後中醫系畢,針灸專科醫師證書,中醫男科專科醫師證書,現任職於中國醫藥大學中醫婦科住院醫師第三年。

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