男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查

為何需要做男性評估?

人工生殖技術的進步,像是體外受精(In vitro fertilisationIVF或是胞漿精子注射(Intracytoplasmic Sperm Injection,ICSI),這樣的技術可以讓先前認為無法成功的狀況變成可能,但同時也可能忽略了男性在育孕下一代時所扮演的角色。

因此找到正確的原因,進行診斷與治療,設立不同的治療目標可以減少,人工生殖技術的使用,與伴侶得以自然受孕;在無精症(azoospermia)患者,以進行人工生殖技術,像是體外受精或是胞漿精子注射為主,精子的數量可以決定患者是否需要做睪丸取精手術;少精症(oligospermia)患者,則是需要獲得足夠的精子以實行人工授精(Intrauterine Insemination,IUI),有時評估不孕症男性也可發現一些合併症,1% 男性不孕症和某些像是癌症這種危及生命的疾病相關。

如何評估?

在不孕的治療,常為男女一起做評估。

有些問題必須要詢問這類患者,像是:

  1. 嘗試多久了?婚後大約一年內會有85%的夫妻懷孕。
  1. 年齡多大了?母親的年齡主要影響較嚴重,但也有研究證據顯示,父親的年齡也會影響精子DNA的品質。
  1. 過去曾經有孩子嗎?包含與伴侶或是其他伴侶的情況,精液分析能夠代表生殖潛力,但懷孕與生產,包含需多複雜因素。

病史的詢問

慢性疾病,過去病史,生活習慣,家族史,手術史與用藥狀況皆需要評估。

一些與生殖泌尿道相關的手術,可能影響精子運送的路徑。

 

除上述病史之外,可以依照TICS

T(Toxin)

I(Infectious disease)

C(Chilhood illness)

S(Sexual history)進行詢問:

不孕的病史詢問

T(Toxin) 即化學物質的接觸

  1. 一些常見藥物像是:Cimetidine、alpha-blocker、鈣離子阻斷劑、化療(會影響生長快速的細胞)放療(與劑量相關)藥物或是嗎啡類藥物等;大麻或是合成的類固醇可能會影響男性生殖軸的作用;咖啡因可能阻礙精子或是男性生殖,尼古丁對於精子的影響是有爭議的,但其會損傷陰莖功能。
  2. 工作環境中的重金屬也有可能影響。
  3. 另外睪丸在腹腔壁外側,藉由周圍的蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)使其溫度降低,因此精索靜脈曲張(varicocele)或是隱睪症(cryptorchidism皆會使精子生成不良,同理:太緊的褲子把筆電放在腿上、泡熱水澡、高溫的環境煮飯、或是最近曾有過高燒,都有可能影響生育能力!

靜脈叢.png

圖一 靜脈叢的示意圖 圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwidqvmAmNjVAhVDwLwKHe0JDesQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fhealtheappointments.com%2Fchapter-2-abdomen-essays%2F7%2F&psig=AFQjCNGCBKYr4qzVd3IdBIJJK10BaCtRKA&ust=1502850353588449

 

附上一個有趣的資訊:當男生翹腳的時候會讓陰囊部分的溫度上升一度左右唷!

I(Infectious disease)感染

可能包含兒時腮腺炎(Mumps),除了腮腺腫脹造成臉頰的腫脹外,也會合併睪丸炎,另外泌尿道感染與性傳染病也可能導致下泌尿道的狹窄或副睪阻塞,前列腺炎(Prostatitis)也可能導致不孕。

C(Chilhood illness)兒童時期病史

  1. 可以詢問聲音改變的時間腋毛、陰毛、等出現的時間,判斷青春期是否延遲,是否有內分泌相關問題。
  2. 家族史中是否有血液相關疾病、遺傳疾病像是囊腫性纖維化(Cystic Fibrosis,CF)、或是不容易懷孕的病史等。
  3. 懷孕約8~9個月時,睪丸已自行從後腹腔沿腹股溝下降到達陰囊內,隱睪症(cryptorchidism),是指睪丸未降至陰囊內,大部分在腹股溝,少部分會在後腹腔,在一歲前,部份隱睪仍有自行下降的機會,等到一歲如果睪丸仍未下降,就要開始治療。單側隱睪症以手術治療為主,雙側則以荷爾蒙做治療,睪丸會因腹腔內的高溫,而影響精子生成。
  4. 兒童時期所做的一些手術,像是尿道下裂(hypospadias)修補,疝氣手術(herniorrhaphy)等都有可能會造成些微影響。

S(Sexual history)性史

  1. 一般而言精子在女性體內存活的時間約為2-3天,卵子存活的時間約為24小時,卵子由卵巢排出的24小時內稱排卵日,排卵日前後三到四日,稱作排卵期,一般會建議排卵日前兩日就行房,太頻繁的性交會稀釋精子的數量,但禁慾太久會影響精子的品質,因此建議兩日為一個循環。
  2. 自慰(Masturbation)的次數,也是考量的重點,太頻繁也會稀釋精子的數量。
  3. 勃起功能障礙(Erectile dysfunction),像是高血脂、動脈粥狀硬化等全身性疾病皆有可能導致勃起障礙,此外精神上的壓力也會影響勃起功能。
  4. 使否有使用潤滑液(Lubricant)輔助?潤滑液,或是人的口水,都有可能影響精子活動力與DNA品質。
  5. 詢問伴侶的情況。

理學檢查

在進入理學檢查之前,首先必須讓患者感到輕鬆自在,進入檢查之前可以大致看一下患者的體型與體態,像是身高體型、毛髮、乳房都可以暗示一些可能的情況。

睪丸(Testis)的檢查

會檢查陰囊的內容物,包括型態,大小,有三種方法:

  1. Prader-style orchidometer:是瑞士兒科內分泌學家 蘇黎世大學 Andrea Prader教授於1966年推出的。它由一串十二個編號的木製或塑料小珠組成,尺寸從大約一至二十五毫升。青春期大小為1-3毫升,青春期大小為4毫升,成年大小為12-25毫升。小於15ml(cm3)可能考慮精子生成異常。
  2. Seager orchidometer如圖四,是一個塑膠的游標卡尺,可以用來測量睪丸的長軸,在無精症的男性,長軸小於6公分可能暗示精子生成異常。
  3. 超音波(Ultrasonography):上述兩者皆為大小尺寸的測量,超音波可以看出睪丸內部的情況。

圖右 Prader-style orchidometer 圖片來源:wikipedia

圖左 Seager orchidometer 圖片來源:Clinical evaluation of the male

Cambridge University Press

另外睪丸的一致性也是我們觸摸的重點,後方的副睪也需要進行觸診,正常來說應為小而平整的,如果突然大起來可能暗示我們有阻塞的情況。大的陰囊,可觀察陰囊中水泡含物的有無,燈光藉由側面照射睪丸,看其穿透的情況。

精索(Sperm cord)的檢查

精索含有血管、淋巴及神經,輸精管,睪丸動脈(testicular artery)以及蔓狀叢靜脈(pampiniform plexus of veins)等通過,靜脈與動脈方向相反,可以將熱能交換,使陰囊與睪丸的溫都低於人體,精索靜脈曲張(varicocele),造成男性陰囊內不正常的精索靜脈彎曲與擴大,使溫度升高影響精子生成。

曲張分級

圖五 精索靜脈曲張分級 整理至An Introduction to Male Reproductive Medicine

陽具(Phallus)的檢查

是精子離開男性的地方,因此像是尿道下裂可能會使精液至陰道穹頂(Vaginal Vault)過遠,佩羅尼氏病(Peyronie’s disease)或是不正常彎曲的陰莖皆有可能影響。

Vault.png

圖六 陰道穹頂 圖片來源:Wikipedia

前列腺(Prostate)與儲精囊(Seminal Vesicle)的檢查

前列腺太小,有可能暗示先天問題,另外儲精囊的膨大,也可能暗示下方射精管的阻塞。

 

(部分解剖與結構內容請參考:淺談從男性生殖內分泌系統到受精過程

 

Reference:

  1. An Introduction to Male Reproductive Medicine Edited by CRAIG NIEDERBERGER
  2. Campbell-Walsh Urology, 11th ed.-Male Infertility
  3. 臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版
  4. 不孕症及生殖內分泌學 生殖醫學會出版

男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查 有 “ 5 則留言 ”

  1. 引用通告: 男性不孕的評估(下)-關於精液分析與內分泌分析 – HowBorn女子

  2. 引用通告: 男性不孕的治療(上)—手術治療 – HowBorn女子

  3. 引用通告: 男性不孕的治療(下)—非手術性的治療 – HowBorn女子

  4. 引用通告: 甚麼是不孕? – HowBorn女子

  5. 引用通告: 滿袋蚯蚓陰囊痛-談精索靜脈曲張(上)西醫觀點 – HowBorn女子

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