滿袋蚯蚓陰囊痛-談精索靜脈曲張(上)西醫觀點

WHO定義,經過一年以上的無避孕性生活,而沒有成功受孕,即稱為不孕症,不孕症終其一生影響了約六分之一的夫妻,在這些夫妻當中,男性配偶佔約一半有精液品質的問題。在男性不孕中,精索靜脈曲張(varicocele)非常常見。

甚麼是精索靜脈曲張

精索靜脈曲張的成因與下肢精脈瘤發生類似,與先天問題或缺乏靜脈瓣膜有關,當靜脈瓣膜缺乏血液流入精索靜脈,靜脈叢中的靜脈血管擴張而導致遠端滯留,因為左側精索靜脈流向左腎靜脈的角度垂直,加上隨著腸系膜上動脈穿過左腎靜脈,靜水壓較右側甚高,故此病常發生於左側。精索靜脈曲張在臨床表現上可以分成四級(參考:男性不孕的評估(上)-關於病史的詢問與理學檢查男性不孕的治療(上)—手術治療),患者常因陰囊墜脹感或鈍痛就醫,會因長時間走路、久站、性行為而加重。

精索靜脈曲張的流行病學

一般男性族群中,精索靜脈曲張在2-10歲男孩中,發生率<1%,至15-19歲青少年中發生率增加,但在不孕的男性患者當中,比例增加至40-50%以上。

精索靜脈曲張如何導致不孕

目前精索靜脈導致不孕的原因仍然未知,是多因素的,研究圍繞在氧化應激(oxidative stress),研究發現與健康男性相比,精索靜脈曲張不孕男性,活性氧(ROS)類似物較多,造成生精細胞凋亡。另外因靜脈擴張瘀滯,使陰囊與睪丸的溫度上升損害正常的精子產生。

精索靜脈曲張的治療

精索靜脈曲張的西醫治療目前以手術治療為主,可分為後腹膜腔(Retroperitoneal ),腹腔鏡(Laparoscopic ),腹股溝(Inguinal ),腹股溝下(Subinguinal),或是顯微(Microsurgical )等手術,手術併發症常以陰囊水腫、睪丸萎縮、或是再復發為主,因病人常是青春期無症狀健檢被發現,或是無症狀因不孕被意外發現的,精索靜脈曲張有可能漸進性的影響精子的生成,因此治療的選擇仍需要醫生綜合性的評估!

Reference:

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  1. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, et al. (2012) European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. Eur Urol 62: 324-332.
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  3. Agarwal A, Esteves SC (2016) Varicocele and male infertility: current concepts and future perspectives. Asian journal of andrology 18: 161-162.
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  9. Romeo C, Santoro G (2014) Free radicals in adolescent varicocele testis. Oxidative medicine and cellular longevity 2014: 912878.
  10. Cho C-L, Esteves SC, Agarwal A (2016) Novel insights into the pathophysiology of varicocele and its association with reactive oxygen species and sperm DNA fragmentation. Asian journal of andrology 18: 186-193.
  11. Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A (2001) Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 7: 473-481.
  12. Samplaski MK, Lo KC, Grober ED, Zini A, Jarvi KA (2017) Varicocelectomy to “upgrade" semen quality to allow couples to use less invasive forms of assisted reproductive technology. Fertility and sterility 108: 609-612.
  13. Kohn TP, Kohn JR, Pastuszak AW (2017) Varicocelectomy before assisted reproductive technology: are outcomes improved? Fertility and sterility 108: 385-391.

 

腸道塞車好糾結—談老人便祕(下)中醫觀點

中醫觀點。

(可參考:腸道塞車好糾結—談老人便祕(上)西醫觀點

在中醫理論當中,便秘與大腸的功能,脾胃的運化息息相關。

飲食入胃,經胃的腐熟,脾的運化,使水穀精微輸布,糟粕由大腸傳送排出體外。

小腸者,受盛之官,化物出焉。受盛,即接受以器盛物之意;化物,即變化化生之意。小腸接受由胃腑下傳的初步消化的食物,是為承受器物的作用,由小腸對其進行進一步消化,將飲食水穀精微化為精微和糟粕,即化物作用。泌別清濁,泌叫分泌,別叫分別,清是水谷精微,濁是飲食物的糟粕,小腸將糟粕下送到大腸,大腸的氣化,形成糞便排出體外,也就是大腸者,傳導之官,變化出焉。

 六腑以通為用,以降為和。大小腸皆為六腑,為中空的管腔,六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。所以然者,水穀入口,則胃實而腸虛,食下,則腸實而胃虛。六腑是傳化物的器官,靠分工協同以維持飲食的消化、吸收、轉輸和排泄的順利。

上篇(腸道塞車好糾結—談老人便祕的中西觀點(上))西醫的生理當中,除了蠕動之外,大腸的分泌物也是很重要的,便秘在中醫定位在大腸,以大腸塞不通為主,但實際上還要考慮到許多不同的原因。例如偏實的病灶氣滯、血瘀、痰凝、濕阻;或是因虛而滯,例如氣、陽不足,則推動無力,大便自難排出;陰、血不足,則津枯腸燥,無水行舟,津液的不足可能因為火熱耗傷,或是生成不足;抑或因為氣機而導致敷布的問題。

老人常見的中醫證型

  • 津枯血少

大便長期秘結乾燥/形體消瘦/面色萎黃或白/頭暈/心悸健忘/舌乾少津/脈細

可使用四物(熟地 當歸) 杏仁  麻仁

  • 肺脾氣虛

大便遲緩/大便難以排出/臨廁努坐/軟而難出/面色無華/少氣懶言/舌淡白/脈弱

可使用補中益氣湯 酌加 理氣行滯 木香 厚朴

  • 腑道寒凝

年老陽氣虛衰/大便艱難/肢冷身涼/腰膝痠軟/少腹冷痛/苔白脈沉

可使用濟川煎 甚者 附子  乾薑

便秘的穴位按摩

有幾個常用的穴位,中醫常用於治療便秘等腸道不適的症狀,在臨床實驗與研究上對於許多不同原因導致的便秘都有不錯的療效,除了使用手部溫熱按壓外也可以配合精油使用:

  1. 大橫穴:在肚臍兩側距離 4 寸處,腹直肌的邊緣,與兩乳同寬。溫中理腸。
  2. 天樞穴:在肚臍兩側距離 2 寸處,正好於肚臍和大橫穴的中間,它同時是大腸的募穴,是腸道疾患常用的穴位。
  3. 足三里:位在小腿前脛骨外側的脛前肌上,外膝眼下3寸,約食指至小指 4 指的寬度。補氣強健。
  4. 上巨虛:在足三里穴下3寸,同時也是大腸的下合穴,通腸調氣。
  5. 下巨虛:在上巨虛穴下3寸,它同時也是小腸的下合穴,通腸調氣。

穴位按摩

圖一 穴位按摩 圖片來源:中醫治療便秘觀  養身養生  106 年 4 月號 67 卷 4 期

Reference:

  1. 穴位按摩對老人穴位的成效 林聖芬 唐婉如   張玉坤  馬素華  護理暨健康照護研究 7卷3期中華民國100年9月
  2. 中醫治療便秘觀 養身養生 106 年 4 月號 67 卷 4 期
  3. 從傳統中醫學的觀點談便秘的中醫照護 翁菁鄉 劉吉豐  曹麗英  長庚護理
  4. 功能性便秘的中國古代文獻述評 朱盈盈 , 陳延 中華中醫藥雜誌
  5. 結合中、西醫療法於便秘導致 腸阻塞住院老人之護理經驗 蔡孟芳 曾夢如  李碧娥新臺北護理期刊第十九卷第一期 中華民國106年3月

 

腸道塞車好糾結—談老人便祕(上)西醫觀點

西醫觀點。

此篇文章內容為107/02/10 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

1

(感謝護理師明玉姐姐的攝影)

根據統計,便秘是老人常見的困擾,發生率隨年齡增加而增加,65歲以上男性將近25%女性則將近35%,40%的住院老人會有,更高達70-80%的長照機構有老人有此症狀,比例相當的高。新年到,大魚大肉導致的腸道問題常常讓大家好煩惱,今天我們就來讓大家了解便秘~對抗便秘!

認識大腸

在進入便秘主題之前,想讓各位先認識一下大腸的結構,生理,了解非藥物治療與藥物治療作用的方式。

大腸解頗.png

圖一 大腸位置

長度與功能

大腸全長約150公分,拉長後大概只比我高一點點,主要功能在前半與後半有所不同,前者吸收自小腸運送來的食糜的水份及電解質;後者則儲存糞便。

 分泌作用與腸道菌叢

大腸沒有絨毛,但表面分佈許多腺體,分泌黏液及鹼性的碳酸根離子,不僅能能夠保護大腸腸壁,並且讓糞便更結實、緊密,而鹼性離子的分泌能抑制腸內菌的過度增長,以免傷及腸壁。大腸中有許多桿菌,可消化一些纖維素或是製造有益於人體的維生素,如維生素K、B12、B1、B2也同時會製造出氣體,如甲皖,二氧化碳,及氫氣,經由放屁做排放。

如何作用排便

小腸進入大腸液體狀的食糜每天約有1500ml,到最後糞便排出時只剩下80ml到150ml,如何進行呢?

食糜自小腸入大腸後,經結腸袋運動,由升結腸花8-15小時到達橫結腸,此時糞便已呈現粥狀或半固體狀。隨後由橫結腸進行團塊推進運動,當糞便到達乙狀結腸時,刺激腸壁張力受器,再由中樞刺激直腸平滑肌收縮。當食糜進入胃後,胃壁受膨脹,刺激副交感神經引發團塊運動,尤其早餐後稱為胃結腸反射;另外食物攝入後約半個小時會進入十二指腸,腸壁膨脹也會引發十二指腸結腸反射

最後當糞便推入直腸,直腸壁擴張(壓力50~55 mmHg)便會刺激排便中樞(薦神經 S2~S4) ,肛門括約肌鬆弛引起便意,腹肌收縮增加腹壓以利糞便排出

便秘的定義?

指排便頻率的減少(一週少於三次),或糞便性質的改變(變硬、變乾、不易解乾淨)。因此我們一同來觀察糞便的性狀,下圖是常見用來使用判斷牌便性狀的bristol score。

Bristol.png

圖二 bristol score 圖片來源:https://goo.gl/TkjZb4

如何叫慢性便秘?

chornic.png

圖四 慢性便秘的定義 圖片來源:家庭醫學會

老化與便秘?

年紀增加腸道內源性鴉片受體(endogenous opiate receptor)結合之內啡(beta- endorphine)濃度較高減緩腸蠕動和增加肛門張力。

除此之外便秘還可能跟慢性疾病,多發性疾病、缺乏活動力和多重用藥等因素,使大腸傳輸時間會更加延長;另外行動不便或肌肉關節疾病,無法正常蹲坐馬桶,而導致,或是住在長期照護機構,如廁場所缺乏隱私、不清潔或未能在有便意時能即時如廁也會導致。

與便秘相關的情況.png

圖五 影響便秘的綜合因子 圖片來源:老人便秘的評估與處置  黃建勳  蘇奕彰  洪壽宏  邱泰源  曾慶孝  台灣老誌 第 4 卷第 1 期

長期便秘會導致甚麼後果?

用力解便可能會導致肛裂、痔瘡、脫垂、肛門疼痛、出血,也可能發生心血管問題、暈厥,腸阻塞、大腸潰瘍、小便滯留、泌尿道感染,也可能因糞便自堵塞處邊緣溢流出來,反而造成失禁或腹瀉的現象。

便秘的評估

需要排除腫瘤的情況,新發生或惡化的便秘、血便、體重下降、發燒、噁心嘔吐、有大腸癌或發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease)的家族病史等,需要請病人安排大腸鏡檢做檢查,另外也要詳細詢問飲食情況、目前疾病史、目前用藥、過去疾病 (例如憂鬱症或缺鐵性貧血)、旅遊史及家族病史等。如果可以請病人做飲食與飲水記錄紀錄進食內容、時間及飲水量等,排便日誌之內容宜包括解便次數、解便量、軟硬度及糞便顏色等。

老人便秘的分類

依機轉可分成三類,三類可以同時存在:

  1. 傳輸緩慢型便秘(Slow-transit constipation):與大腸平滑肌和支配神經失調相關造成腸道收縮次數減少與不協調,傳輸時間增加使糞便水分重新吸收增加,患者常抱怨便意少;解便頻率降低;糞便顆粒小硬,可能會有腹脹腹痛或腹部不舒服等。
  2. 失調型便秘(Dys-synergic constipation):與骨盆底部和肛門括約肌的功能異常;會陰部下降;脫垂;肛門直腸的結構異常相關,可能造成糞便滯留於肛門不易排出,可能合併有性功能或是排尿功能障礙。
  3. 傳輸正常型便秘(Normal-transit constipation):與較多社會心理壓力相關,腸道傳輸速率正常;頻率也可能正常,自覺解便困難或解硬便,常有腹脹、腹痛等不適。

便秘的處理方式

可分成非藥物治療藥物治療兩類。

  • 非藥物治療:增加水分的攝取(每天喝 1,500-2,000 毫升)但心腎功能疾病或夜尿病人要小心;改善運動量但仍要依據不同病人做不同強度的配置;提高飲食中的纖維素與改善食物種類或增加食慾,老人可能因為牙齒不好食物的選擇與咀嚼的方式改變;教導骨盆底部的運動;養成好的排便習慣,與排便反射相輔相成;改善如厠的環境,過髒的如廁環境有時會造成心理壓力或是憋著不上的可能,適時運用肛門刺激(digital stimulation)的技巧,腹部按摩等方式。
  • 藥物治療:
  1. 容積性藥物:藉由吸水膨脹,刺激腸蠕動而排便。但藥效緩慢,可能導致腹脹和排氣現象。
  2. 滲透壓性藥物:利用滲透壓作用將水分拉回腸道。缺點是可能導致腹痛,且在 腎衰竭病患不宜使用。ㄖㄨㄥ
  3. 刺激性瀉藥:可以直接刺激平滑肌與腸道神經叢減少影響水分重吸收吸收並刺激腸蠕動,可能會發生腸絞痛或嚴重腹瀉等副作用,故不建議長期使用。

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圖六 藥物的治療 圖片來源:家庭醫學會

Reference:

  1. 中國醫藥大學附設醫院內科部消化系工作手冊
  2. 老人便秘 家庭醫學會
  3. 腸躁症的診斷與治療 家庭醫學會
  4. 老人便秘的評估與處置 黃建勳 蘇奕彰  洪壽宏  邱泰源  曾慶孝  台灣老誌 第 4 卷第 1 期

食色性也-談男性功能障礙(下)中醫觀點

男性功能障礙的中醫觀點。

(可參考:食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點與從行房到受精兩篇文章)

《景岳全書·陽痿》:凡男子陽痿不起,多由命門火衰,精氣虛冷,或以七情勞倦,損傷生陽之氣,多致此證;亦有濕熱熾盛,以致宗筋弛緩,而為痿弱者。解釋此病發病原因有虛有實。

中醫對陰莖勃起機制的生理論述

趙建生老師以《素女經》:將這一生理過程分為以怒、大、堅、熱為外部表現特徵的4個階段,生理過程相互貫穿為立論基礎,認為體現在幾個表現上:

肝藏精氣旺盛對陰莖勃起的啟動和發生效應

  • 以七情中的怒來形容陰莖勃起發生第一階段,表達了在心理上的一種慾望衝動
    • 明朝萬全在《廣嗣紀要》:男有三至者,謂陽道奮昂而振者,肝氣至也;壯大而熱者,心氣至也;堅勁而久者,腎氣至也。三至俱足,女心之所悅也。
    • 除此之外還有解剖生理上的基礎作為肝氣至引起陰莖勃起過程的立論
      • 厥陰肝經循陰器,其筋經上攀,結於莖。又肝主筋,所謂筋瘦者,生於肝,使內也。足厥陰之筋……上循陰股,結於陰器,絡諸筋。其病……陰股痛轉筋,陰器不用,傷於內則不起,傷於寒則陰縮入,傷於熱則縱挺不收。 肝藏血而捨魂,魂者,隨神往來謂之魂。
      • 客觀事物直接作用於人的五官,發生知覺反映。性反應的發生在誘發產生中感官刺激最為重要,而其中視覺感受最為直接和強烈,所謂夫精明者,所以視萬物,別白黑,審短長,但是肝系統發揮著主導作用。

脾藏精氣旺盛對陰莖勃起的鞏固作用

  • 陰莖大是陰莖勃起的第二個階段的主要內容,《素女經》說,肌氣至則大。所謂肌氣至,脾氣至也
    • 《素問·厥論篇》:前陰者,宗筋之所聚,太陰陽明之所合
    • 《素問·瘦論篇》:陽明者,五藏六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而立機關也。
    • 《靈樞·經筋》:足太陰之筋,……其直者,絡於膝內輔骨,上循陰股,結於骸,聚於陰器……其病……陰器紐痛。足陽明之筋……其直者……上循伏兔,上結於骸,聚於陰器,上腹而布……其病…精病。
    • 脾藏營,營舍意,心有所憶謂之意,心理活動對一定事物的指向和集中。

腎藏精氣系統的進一步強固作用和其勃起特徵

  • 進入陰莖之的第三階段,《素問·靈蘭秘典論》:腎者,作強之官,伎巧出焉。腎藏志,張介賓:謂意已決而卓有所立曰志。意味著在房事行為進行前的機體和心理活動準備的基本完成,而且也意味著溢精是男性勃起功能和男子射精功能實現統一的重要階段。和腎的生理功能密不可分。

心藏精氣系統的作用勃起與射精的藕聯

  • 作為陰莖勃起第四階段特徵,是對陰莖在這一階段勃起狀態下全身和局部反應的描述,也體現了在這一階段所表達的心理特徵
  • 從全身表現而言,機體呈現為一種陽氣亢奮的狀態,陽盛得氣,則玉莖當熱,陰精濃而凝也。
  • 另外一個方面而言,它可能也表明陰莖在怒大堅的勃起變化上增加了陰莖顏色上的變化,即色赤。
  • 另一種解釋是心氣至,另外一種解釋是指男女兩情相悅。

對於此病的證型分類

  • 肝氣鬱滯:心因性的與此較為相關,可因過大的壓力或對配偶的感受而影響勃起,精神抑鬱,多疑善慮,胸脅脹痛。舌質暗紅,苔薄白,脈弦細。與以疏肝解郁法。
  • 腎精虧虛:內分泌型或是性腺功能減退與此較相關,與激素的分泌不足相關,陽事不舉,或舉而不堅,頭暈耳鳴,腰膝酸軟。與以滋補腎精法。
  • 濕熱下注:臨房不舉,或舉而不堅,尿道口即有精液溢出,更致痿軟,陰囊濕熱口苦咽乾,尿黃便滯;舌紅苔黃膩,脈滑數或弦數。與以清利濕熱法。
  • 瘀阻宗筋:血管性的與此較為相關,與陰莖局部血液灌注異常相關。與以活血通絡法。

 

Reference:

  1. 中醫對男性陰莖勃起機制的初步認識 趙建生 中醫中藥 2011年2月第18卷第4期
  2. 勃起功能障礙中醫與西醫診治策略的對比 王繼升 代恒恒 王彬 党進 姚澤宇 董雷 祝雨田 李霄 馬健雄 李海松 中國性科學2017年8月第26卷第8期
  3. 譚新華教授辨治勃起功能障礙經驗舉隅 賓東華 韓忠 何清湖(指導) 中國性科學2017年5月第26卷第5期
  4. 勃起功能障礙的中醫證治新觀念 周少虎,謝建興 廣東醫學2009年6月第30卷第6期

小紅來時疼痛飛-談經痛(下)中醫觀點

經痛的中醫觀點。

(可參考小紅來時疼痛飛-談經痛(上)西醫觀點

經痛的中醫文獻

《金匱要略-婦人雜病脈證並治》:婦人腹中諸疾痛當歸芍藥散主之。
《女科經論-月經門》集合各家學說曰:經行前臍腹絞痛如刺……此由下焦寒濕之邪搏於衝任。經事欲行,臍腹絞痛者,血澀也。經將來,腹中陣痛,乍作乍止者,血熱氣實也。經行過後,腹中綿綿走痛者,是血行而氣滯,未盡行也。
《傅青主女科 ‧ 調經門》:有經前腹疼數日,而後行經者,其經來多是紫黑塊,人以為寒極而然也,誰知是熱極而火不化乎,肝屬木,其中有火,舒則通暢,鬱則不揚,…… 治法固宜大洩肝家之火。
《婦科心法要訣 ‧ 經門》:腹痛經後氣血弱,痛在經前氣血凝,氣滯腹脹血滯痛,更審虛實寒熱情。

因此在痛經的辨證上會看:

經痛疼痛的部位(小腹或是兩側,向後引及腰骶)痛的性質(刺痛,脹痛,隱痛,抽痛),發生在月經前或後(經前屬實;經後屬虛)伴隨那些症狀(噁心嘔吐頭痛腰痠等)緩解或加重因子(熱或寒,瘀下痛減,喜按拒按),以及月經白帶的量色質地等作為辨證的決策方向。

經痛中醫的病因病機

發病不外虛實兩端。實者多責之寒、熱、濕邪侵襲,虛者多責之肝、脾、腎及氣血虧虛。在疼痛的處理上著眼於不通則痛不榮則痛兩者,與胞宮、衝、任以及五臟的氣血調節相關。

實痛多發生在經前或經中,因時正值氣血湧盛易生瘀滯,倘因氣鬱,或寒、熱、濕 干擾,可致滯而生痛,待經血下泄瘀滯己通,痛隨之而減。

虛痛多發於經淨時,因血海虧虛、致胞脈更失於濡養。

許多中醫醫家理論著重於肝脾腎三臟的盛衰,氣血的有餘與不足

  • 腎為先天之本,腎中精血虧虛,胞脈失於濡養,不榮則痛。腎氣不足不能溫養胞宮,致使宮寒血凝,不通則痛,則發為痛經。
  • 脾為後天之本,脾主運化,為氣血生化之源,脾胃虛弱,氣血乏源,胞脈失養,不榮則痛,或氣虛血少無力行血,脈阻血瘀,不通則痛。
  • 肝為女子先天,肝氣條達,則血脈流暢,經期如常,肝氣鬱結,或肝血不足,則氣血瘀阻,經脈不利,可致痛經。
  • 肝腎陰血虧虛也是造成痛經的重要原因,肝藏血,腎藏精,精血互化,肝腎不足,陰血虧虛,經脈失養,不榮則痛。

經痛常見的中醫證型

寒濕凝滯型:經期小腹冷痛喜按得熱痛減,量少,色黯伴有血塊,苔薄白, 脈沉緊。以溫寒利濕,通經止痛。

肝鬱氣滯型:經前或經期小腹脹痛脹大於痛,行經不暢,量少有塊,常有乳房脹痛,舌上有瘀斑,苔薄紅,脈沉弦。以疏肝解鬱,理氣調經。

肝腎虧虛型:經期或經後小腹綿綿作痛,按之痛減,經色淡,質清稀,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,面色蒼白,神倦,色淡苔薄白,脈沉細。以補益肝腎,調補衝任。

經痛的針灸治療

血海穴,是足太陰脈氣所聚集之處,如同氣血歸集之海,在功用上有引血歸經,治療血分諸病的作用。近代臨床研究顯示,針刺血海穴可 治療原發性痛經以達到活血化瘀、通經止痛的作用。血海穴、三陰交穴、公孫穴多與其他穴位搭配使用治療原發性痛經

三陰交穴,足部的三條陰經在此交會,是婦科、血病的要穴。

經痛的穴位敷貼

常選擇關元穴神闕穴下。皆位在任脈上,任主胞宮,任脈循行於腹部正中線,有統任諸陰經的作用,故與生殖方面的經帶胎產有密切相關。

Reference:

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(續)中老年危機-男女更年期

男女更年期的比較,中西醫觀點。

此篇文章內容為106/12/16 早上 中國醫藥大學附設醫院 中醫健康講座 整理

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(感謝護理師明玉姐姐的攝影)

為甚麼會選擇這個主題呢?

主要是因為身邊的長輩們,或是門診碰到的姊姊媽媽們,都對這個時期有些許的懼怕,有些人會擔心停經後變老變醜,肥胖還是線條的改變;另外這個時期剛好孩子們長大,較早工作的人,遇到退休,空巢期等心理和生活腳步的調適,另一方面荷爾蒙的缺乏也會影響生理與情緒上的調控。

另一方面這次演講很重要的一點是探討男性更年期,與比較男女之間的差異,讓夫妻叔叔阿姨們能夠更了解彼此面臨的下一個階段!

更年期的定義?

女性更年期稱作「PerimenopausePeri有周圍的意思,menopause是絕經的意思,也就是圍繞絕經周圍的時期;另外還有也稱作「Climacteric!」也就是重要轉折點的意思,可見這個時期相當重要!對女性而言這個時期是從具有生殖能力逐漸進入不能生育的過渡時期,並非單點!

女性更年期的機轉

(正常女性內分泌的調控部分可以參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

停經前的2-8年女性卵巢會不規則的排卵,加速卵泡流失,此時無法分泌足夠的黃體素導致月經縮短;卵巢所分泌的動情素少不足以刺激月經生長以致停經,從更年期症狀到停經平均長達四年。

女性更年期機轉.png

圖一 女性更年期的機轉 由更年期醫學整理

 

男人也有更年期?

一般人都認為更年期是婦女獨有,因為女性有月經較容易發現變化,但事實上,因為年紀造成體內荷爾蒙的改變,不單只有女性才有,男性也是會有的。

男性更年期又稱作「ADAM ,Androgen decline in the aging men」指的是在男性40歲開始,睪固酮下降的狀態。

(可參考:中年男子危機 體力身材性致差-談男性更年期(上)中年男子危機 體力身材性致差-談男性更年期(上)

男v.s女更年期

男性更年期相對女性而言是比較漸進性的,盛行率也相對稍低,大約佔百分之二十到三十五的男性;另外不同於女性受孕能力會下降得很快,男性仍稍維持生殖能力。

男女更年期症狀有哪些?

可以分成,新陳代謝變化,自主神經變化,神經精神系統變化,泌尿道症狀四個層面

另外也可以分成急性與慢性症狀:

急性症狀.png

男性方面:

男性方面1.png

男性方面2.png

男性體內的5α還原酶活性會慢慢增加,使體內的二氫睪固酮(DHT)濃度升高,攝護腺因長期受到刺激,因而產生良性攝護腺增生

部分圖片來源自:https://www.medpartner.club/benign-prostate-hyperplasia-cause-treatment/

男女症狀比較:

男女症狀比較.png

西醫的診斷?

  • 女性:抽血 : Estradiol數值:< 30 pg/mL ,但此值在完全停經後 才會有改變。 FSH:一般而言,在進入更年期會有大大的提升(> 40 IU/L)
  • 男性:抽血:於早晨進行抽血檢查:當患者的睪固酮濃度過低(濃度低於10.5 nmol/L ( 300 ng/dL)),即可診斷病人罹患睪固酮缺乏。問卷篩檢:利用問卷量表,評估是否出現男性更年期的老化症狀、男性荷爾蒙低下症,老年男性症狀評分表(Aging male symptoms score)。

西醫的治療?

  • 女性:荷爾蒙補充療法:單獨使用雌激素(Estrogen alone); 週期性使用雌激素與黃體素 (E + 12 d/ m P);連續性使用雌激素與黃體素(E + P)
  • 男性:睪固酮替代療法。

不論男性女性,改變生活型態,心理調適,健康飲食,攝取纖維素,運動,補充鈣質都是很重要的!

可以攝取含有植物性雌激素的營養補充品,植物性雌激素總共有三大類成份,第一為大豆異黃酮,其餘兩類為香豆雌酚與木酚素。

男性在攝護腺方面也可以使用鋅(補充攝護腺與精液微量元素,像是南瓜子),茄紅素(番茄、木瓜、西瓜、葡萄柚、芭樂),硒(協助攝護腺荷爾蒙代謝,大蒜、洋蔥、鮪魚、綠花椰菜、香菇)等。

中醫觀點?

生殖方面

中醫對於生殖方面的論述來自黃帝內經,可以看到男性與女性稍有不同。

 

中醫生理.png

整個性腺軸的機轉與中醫生理的比較可以由上圖顯示(由中醫婦科學整理)

由於腎精匱乏,腎氣日衰,天癸漸竭,氣血由盛而枯,形體由強而弱,生育能力由旺而衰,生命即從壯年步入老年。氣血之充盛,陰陽之協調,又有賴於心、肝、脾諸臟的功能,功能失常促使更年期綜合徵的發生。

常見的證型有:

  • 心腎不交:腎水虧虛於下,不能上濟於心火,心火亢於上,不能下交於腎,臨床表現為心煩,失眠,多夢,遺精,腰痠腿軟,潮熱盜汗,目眩耳鳴,或心悸,或咽乾,常使用天王補心丹加減,養心安神、滋陰清熱。
  • 腎陰不足:腎陰液虧損,或有虛火上亢,臨床表現為五心煩熱,失眠盜汗,口乾咽燥,足跟痛,腰膝酸軟,遺精,女子崩漏,常使用六味地黃丸加減,滋補肝腎。
  • 肝陽上亢:陰不涵陽以致陽不潛或肝氣升發太過,陽氣浮動於上,臨床表現為頭暈,頭微脹、痛,目眩畏光或視物不清,泛泛欲嘔,喜靜,或兼見面紅、耳鳴、口舌乾燥等症,常使用天麻鉤藤飲加減,平肝潛陽。
  • 腎陽不足:元陽不足、氣化無權而出現的溫煦失職、水濕內盛以及性機能衰弱等,臨床表現為畏寒,面白、腰膝酸冷、小便清長或遺尿,浮腫以腰以下為甚、陽萎滑精等,常使用右歸丸加減,溫補腎陽、填精補血。
  • 脾腎陽虛:腎虛衰,不能溫養脾陽,導致脾陽亦虛;亦有脾陽久虛,不能運化水谷精氣以充養腎,遂致腎陽亦虛,臨床表現為 面色白,畏寒肢冷,腰膝酸軟,腹中冷痛,腹部脹,久瀉久痢,甚或五更泄瀉,下利清谷,小便不利,面浮肢腫,甚則腹脹如鼓;或見小便頻數,餘瀝不盡,或夜尿頻,常使用四神丸,溫補脾腎,澀腸止瀉。

更年期養生可使用:

  • 以浮小麥 60 公克泡茶,可改善血管收縮失調症狀。
  • 泌尿生殖器的萎縮症狀: 可食黑豆核桃粥,用黑豆 30公克、黑芝麻 30公克、黑精米 60公克、百合 10片、薏苡仁 30公克、核桃 2顆、臼米 60公克全部浸泡 4 小時 , 蒸煮成粥切忌憋尿預防感染 、食用冰品; 輔以凱格爾運動以訓練骨盆底肌肉收縮 ,亦可雙手摩擦生熱按摩背後腎俞部位。
  • 骨鬆症狀:採低鹽低脂飲食 、少喝咖啡,多攝取含鈣食物 ,需減輕腰部負擔,盡量不要彎腰工作,保持正確姿勢,食療可選巴戟杜仲排骨湯,巴戟天 、杜仲 、核桃肉 、排骨 ,燙 2小時 ,食肉飲湯 。

Reference:

  1. 更年期醫學 李奇龍教授主編 合記出版社
  2. UpToDate—Overview of testosterone deficiency in older men
  3. UpToDate—Male reproductive physiology
  4. 男性更年期—家庭醫學會
  5. 台灣男性學醫學會
  6. 男性更年期的中醫療法 傳統醫學雜誌第18卷第一期
  7. 男性更年期症候群的中醫診治 北市中醫會刊70期
  8. 男性更年期之中西醫文獻回顧 北市醫學雜誌 第 6卷 第4期,2009
  9. 更年期綜合徵 林秀娟 ;中醫婦科醫學雜誌 16期 ( 2012/06) , 89-94
  10. 更年期之中醫調理 郭惠雯 ;中醫婦科醫學雜誌 21期 ( 2017/06) , 77-82
  11. 更年期症候群之中醫治療病案報告吳宜芳(Yi-Fang Wu) ; 陳怡如(I-Ju Chen) ; 楊素卿 (Yang-Su Ching) ; 廖麗蘭(Li-Lan Liao) ; 許中華(Chung-Hua Hsu) ;中醫內科醫學雜誌 11卷1期 ( 2013/06) , 61-71

 

 

食色性也-談男性功能障礙(上)西醫觀點

男性功能障礙的西醫診斷與治療。

全身的器官都有可能影響性功能,且其表現在心理上與大腦息息相關,因此在治療時需要考慮到患者的背景,心理及身體機能狀態。

性器官的解剖

陰莖本身包含兩根陰莖海綿體(corpus cavernosa)與一個尿道海綿體(corpus spongiosum)海綿體,前者附著於骨盆骨有固定的作用,後者容納尿道進入生殖橫膈,兩者外包著緊密的白膜(tunica albuginea)內層為環狀走向,外層為縱向,使得陰莖在平時柔軟有彈性,但充血後又可以堅挺不拔。白膜到尿道海綿體時是比較薄的,到龜頭的地方更沒有包覆。

陰莖.png

圖片來源:http://www.phallosan-forte-review.com/wp-content/uploads/2014/10/

圖片來源:https://anatomytopics.wordpress.com/2009/01/07/37-the-anatomy-histology-and-development-of-the-penis/

陰莖動脈來源為內陰動脈(internal pudendal artery),分支為:caverneousal artery, dorsal artery及bulbourethral artery,前者為最主要進入海綿體的充血來源。靜脈方面則為兩個途徑回流:deep dorsal vein與cavernosal vein。因為類似心臟血管系統的一部分高血脂,抽菸等皆為危險因子,很有可能影響性功能,另外骨盆腔中器官發生感染或是惡性腫瘤手術,也可能引起永久或暫時性的勃起障礙。

動靜脈.png

圖片來源:http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=9&cat2=44&cat3=0&cat4=11&stype=n

圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwjHy6Wg4vHXAhUKFpQKHTpeB40QjxwIAw&url=http%3A%2F%2Fwww.jelendemofest.org%2Fcold-fx-erectile-dysfunction%2Ferectile-corpora.php&psig=AOvVaw0X6aRK7YW5HEPI2Sd_GGh_&ust=1512525177835772

正常的性功能

(可參考:從行房到受精一文

牽涉到神經生理學包括三個路徑:

神經路徑.png

勃起的形式也有三種:

  • Psychogenic erection:由性幻想,視覺,嗅覺經由中樞所引起的。
  • Reflexogenic erection:經由觸摸外生殖器所引起的。
  • Nocturnal erection:中樞控制的夜間勃起,正常人睡眠中會有四到五次,可做為心因性的診斷根據。

平滑肌內部因為神經末端釋放出NO進入細胞,增加guanylate cyclase的活性使GTP轉變為cGMP使鈣離子由細胞內部排除,引起肌肉放鬆達到勃起。

什麼是勃起功能異常?

  • 勃起功能異常(Erectile dysfunction),無法達到或維持適當的勃起狀態以達到滿意的性行為。
  • 早洩(Premature ejaculation, PE),指的是陰道內射精完成時間(Intravaginal ejaculatory latency time,IELT)變短,90%的病人會在一分鐘之內,腦部管理射精的神經傳導物質為血清素(Seroronin),使用SSRI藥物可以延長時間。其他也可以藉由多層保險套以降低敏感度,或是性交前先手淫射精,可延長二度時間。
  • 逆行性射精(Retrograde ejaculation)精液逆行通過膀胱頸進入膀胱而導致的完全性或部分性射精,可能與糖尿病引起的神經病變,或是前列腺切除術,或是a-blocker有關。

如何評估?

評估勃起功能的問診用以判斷是否有持續性的問題存在,或是為藥物或酒精等造成的短暫性障礙。

病史詢問會包括:

  • 一般病史:糖尿病,三高,是否曾動過骨盆腔的手術(高血壓佔此類患者41.6%,高血脂佔此類患者42.4%,周邊血管疾病,糖尿病則佔20.2%,粥狀動脈硬化,缺血性心臟病,憂鬱症佔11.1%,這些都與此疾病相關)甚至是工作職業等。
  • 性生活史:發生多久?頻率?有性刺激的狀況下堅硬的程度?晨勃?性致如何?與性伴侶的關係?是否是過其他成藥或方法?
  • 藥物服用史:可能影響的藥物如下:ACEI, Antidepreesant, Antifugals, Antiulcer, Beta-blocker, Diuretic, Anti-epileptic,攝護腺藥物, 抗腫瘤藥物等。

理學檢查則包括:外觀體型毛髮分布(像是男性女乳),陰莖外型是否有硬塊或纖維化,包皮是否有包莖結痂,睪丸大小,陰囊水腫,精索靜脈曲張,副睪與輸精管情況,血壓,周邊脈搏(若下肢或是股脈搏缺乏可能與動脈阻塞有關),腹部檢查是否有肝脾腫大(可能與肝硬化等病相關),肛門指診則可排除是否有攝護腺疾病,同時擠壓龜頭看肛門括約肌收縮狀況檢查是否有bulbocavernousus reflex。

實驗室檢查包括:尿液檢查,內分泌檢查(看是否有睪固酮過低的情況),並且藉由LH來判斷是原發性或是續發性,也可以看是否有高泌乳激素的情況,甲狀腺功能異常的情況。

  • 陰莖海綿體藥物注射檢查:一般注射PGE1藥物血管正常者約莫在10-15分鐘後勃起,另外可以搭配都普勒超音波檢查測量動脈的管徑,流速,舒張期的壓力,是否有硬塊。
  • 夜間陰莖試驗:正常男性在每天睡眠時間會有4-6次持續20分鐘的勃起發生在快速動眼期,可區分心因性或是器質性。

問卷評估:

  • 勃起硬度指數(erectile hardness score, EHS):也就是依硬度分為: 1 分(陰莖有膨脹, 但無硬度),2 分(有硬度, 但還未達可插入陰道之硬度),3 分(達可插入之硬度,但並不是完全堅硬),4 分(達完全堅硬的程度)四個等級。為方便與受試者溝通,還分別用大家熟悉的水果來譬喻,分別以蒟蒻(1 分),去皮香蕉(2 分),帶皮香蕉(3 分),小黃瓜(4 分)為代表。4分屬於正常,3 分及 3 分以下都屬勃起功能有問題。
  • 國際勃起功能指標:您對自己整體性交行為滿意嗎?您嚐試性交時,陰莖勃起的堅硬度可以讓您順利進入女性陰道嗎?性交中,未射精前您可以維持陰莖的堅硬度嗎?從性交開始到結束,您覺得維持陰莖勃起很困難嗎?您對自己整體性交行為滿意嗎?每個問題回答為1-5分當總分低於21分時,可能已有勃起功能障礙的困擾來這裡試試看:http://sdact.tand.org.tw/test/index.asp

如何診斷?

器質性的常為漸進式發生,突發性的與心因性較有關係尤其容易在換新伴侶或是服用新藥時發生,另外若與心因性相關可能在入陰道前突然軟化,因此何時能完全勃起在判斷時非常重要,若有晨勃且自慰時無問題也可能與心因性相關。勃起時若有彎曲變形或是遠端軟弱的問題,可能與peyronie’s disease相關一般彎曲角度在30-45度才會影響。陰莖外傷在外觀上可能顯示瘀青瘀傷或是立即性的軟化。

西醫如何治療?

目前第一線為口服PDE5抑制劑,第二線為自我注射或尿道塞劑,第三線則為人工陰莖或是血管手術。

PDE5.png

圖片來源:彰基藥訊

 

Reference:

1.     臨床泌尿學 台灣泌尿科醫學會出版

2.     男性學醫學會

3.     臺大醫院男性性功能的藥物治療

http://epaper.ntuh.gov.tw/health/201511/project_3.html

4.     男性性功能障礙新的藥物治療方式-長期使用第五型磷酸二酯酶抑制劑 陳進明 ; 侯鎮邦 ;臺灣醫界 57卷11期 ( 2014/11) , 19-22

5.     男性性功能障礙初探 陳進明 ; 侯鎮邦 ;臺灣醫界 57卷4期 ( 2014/04) , 27-30